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重度颅脑损伤患者护理查房主要内容病史汇报颅脑损伤相关知识护理诊断护理措施1234一、病史汇报患者，XXX，男，53岁，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)二、颅脑损伤相关知识概述颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤.受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：硬膜外血肿有典型的中间清醒期轻型（I级）(1)伤后昏迷时间O～30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统（NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分中型(Ⅱ级)(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分重型(Ⅲ级)(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分特重型（ⅠV)(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。颅脑损伤分级按伤情轻重分级本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)三、护理诊断1.意识障碍2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.体温调节无效：体温过高5.有感染的危险6.皮肤完整性受损7.营养失调：低于机体需要量四、护理措施意识障碍：与重度颅脑损伤有关1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损.外伤性湿肺有关1、观察动脉血气的改变2、观察呼吸频率，节律的改变3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。5、气管插管的护理。6、VAP的预防措施。清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每2小时1次。4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。1.严密观察体温变化，有记录措施。2.遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞39℃遵医嘱用药。3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。4.多饮水。有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性肺炎有关1.控制探视，减少外源性感染因素。2.严格执行无菌操作原则.3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；5.加强翻身叩背，及时吸痰。有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋.3.保持床铺干净、整齐•4.加强营养营养失调：低于机体需要量与长期鼻饲饮食、禁食水有关1.禁食水期间给予肠外营养2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以保证每日热量需求。3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.护士长提问•1.预防VAP的措施•2.血气分析正常值•3.气管插管的护理•4.痰液分度，湿化效果判断•5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷定义？•6.发热程度如何分级？•7.压疮评分？预防性措施有哪些？•8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？•9.鼻饲注意事项？•10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？•6.发热程度如何分级？•7.压疮评分？预防性措施有哪些？•8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？•9.鼻饲注意事项？•10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？•11.使用约束带注意事项？谢谢聆听