第四章精神科常见危机状态的防范和护理

1第四章精神科常见危机状态的防范与护理精神科危机状态指精神疾病患者突然发生的、个体无法自控的、急性疾病和危及自身或他人生命或财物的一种状态(包括暴力行为、自杀自伤、出走、噎食窒息、木僵、昏迷、谵妄状态、缄默状态、拒食、机体衰歇状态等)。精神科危机状态常突然发生且后果十分严重，其处理也非常复杂。因此，精神科危机状态的防范和护理是精神科护理中非常重要的一部分，精神科护理人员必须对精神科危机状态的防范工作有清晰的认识，时刻警惕，以高度的责任心预防危机事件的发生，或在危机事件发生时立即做出有效的处理。对精神科常见危机状态的判断是否准确，处理是否及时有效，是对医护人员综合能力的考验。本章介绍精神科实际工作中常见危机状态中的住院病人暴力行为、自杀自伤、出走、噎食窒息、木僵状态的防范与护理。第一节暴力行为的防范与护理暴力行为通常是指对他人的攻击（致伤、致残、严重者可以致死）或对物的攻击（破坏建筑或毁坏财产，引起轻重不等的经济损失）行为。兴奋冲动，伤人毁物，甚至杀人放火等暴力行为亦常见于精神病人。因此，暴力行为是一种十分严重的紧急情况，必须立即处理。精神科的暴力行为多见于精神分裂症、情感障碍、酒滥用、药物依赖、癫痫性精神障碍、人格障碍、病理性激情等患者，是精神科最常见的危机状态。在精神科护理工作中除对已实施的暴力行为立即处理外，还应重视及时发现潜在的或可能的暴力行为先兆，如病人发出言语威胁或作出姿态要采取暴力行为。对于这类患者，应立即采取适当措施，则可有效防范暴力行为发生。首先应镇静对待，及时取得在场家属的支持，必要时请出保安人员以及其他人员协助及支持，而后根据实际情况，接触患者，保护患者及他人安全，争取相应治疗措施控制精神症状。一、护理评估（一）精神病患者暴力行为危险因素评估1、疾病诊断据国内外文献报导，暴力行为与疾病诊断有明显关联，如我国第一届全国司法精神病学学术会议（1987年）1214例杀伤案件调查分析，精神分裂症占84.6%，癫痫性精神障碍7%、癔症2.2%、反应性精神障碍1.9%、精神发育迟滞1.7%、其他精神障碍2.9%，可见精神分裂症最为多见。22、精神症状与暴力有关的精神症状包括幻觉、妄想、意识障碍、情绪障碍等。国内资料表明，与杀人有关的精神症状以妄想最为多见，占68%；思维逻辑障碍12.9%；幻觉6%，其他感知障碍2.1%，突然冲动与病理性激情4.8%，意识障碍1.8%等。应强调的是①受妄想的影响或意识障碍下出现的冲动伤人行为往往具有突发性，最难以预防。②自知力缺乏，常导致暴力行为。③情感障碍患者常因“小事件”而激发暴力行为。④有自杀行为的患者发生暴力行为的可能性较小，但仍需密切观察病情动态变化，以防不测。因有部分抑郁患者可出现以杀人来达到杀死自己的目的情况，如杀死子女亲友后再自杀。3、个性特征习惯以暴力行为来应付挫折的个体最易发生暴力行为。大量临床研究资料表明。过去有过暴力行为，尤其是最近发生过暴力行为，很可能再次发生暴力行为。另外，精神科暴力行为的对象中，有55-60%为患者的亲属（配偶、子女、父母或兄弟姐妹），28.9%为同事、朋友和邻居，对此应引起人们警惕。4、诱发因素常见的诱发因素为①因暴力对象态度粗暴而激惹病人；②病人难以耐受药物副作用；③主客观因素使病人的合理需求未得到满足等。（二）暴力行为的征兆评估1、当精神疾病患者出现下列情况时，应视为暴力行为的先兆，护理人员应高度警惕。①精神症状突然加重或波动。②拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规。③病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有威胁性、固执强求等。④睑部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶打物体。⑤对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀（伤）人相威胁。出现上述情况之一者，有可能立即发生暴力行为。为了医护人员的安全，评估时需注意不要单独检查病人、不要将病人带到关闭的空间如办公室、治疗室，不要用言语行为激惹病人。2、评估暴力行为可能导致的损害，旨在采取合理有效的措施减少人员伤亡和财产损失。①病人所处的位置。②病人是否手持武器或其他工具，是决定引起危害的关键因素。一般而言，赤手空拳者，损害较小；持有刀、枪、斧、棍棒等，可能伤人或自杀自伤；持有炸药、可燃物，可能爆炸伤人毁物，纵火或自焚，危害较大。3、必要时采用攻击危险性量表评估，对预测暴力行为危险性有一定效果。二、护理诊断3暴力危险：针对他人三、护理目标短期目标：①病人在住院治疗期间不会伤害他人；②病人能够控制自己的行为或立即寻求帮助。长期目标：①病人能够以恰当的方式表达和宣泄情绪；②以健康的应对方式处理所遇到的问题。四、护理措施（一）紧急处理紧急处理的原则“安全第一，劝诱为主，将危害降到最低限度”。安全第一即首先应考虑人员安全：①医护人员的安全，若有可能，应按照危机处理预案，选派有经验的医护人员参与处理暴力行为，以减少或避免医护人员受到病人的伤害。②暴力行为者的安全，采取措施防止病人发生危险，如高处坠下、触电、火灾等，切忌采用威胁病人的办法，以免病人发生自杀自伤。③其他病人的安全，应尽快疏散围观人群，转移被攻击对象。④亲属的安全，在场的亲属切忌单独行事，应与现场解决危机的医护人员协调、合作。发生暴力行为时紧急处理方法有多种，一般多采用言语安抚、身体约束和应用药物三种方法，并视病人具体情况而定。1、言语安抚通过对话劝诱病人停止暴力行为。由于精神疾病患者发生暴力行为的原因及诱因各异，言语安抚效果有限，但通过好言劝慰患者，尽量满足患者提出的合理要求，一方面尽可能稳住病人，另一方面赢得充足时间，以寻求专业人员的帮助。言语安抚时，用朴实贴心的语言安抚患者；用直接、简单、清楚的语言提醒病人暴力行为的后果。必要时由患者信任的亲属，主治医护人员出面对话劝诱也有一定的效果。2、身体约束如言语劝诱无效，可采用适当的形式制服并约束病人。对患者身体约束的目的，是保护病人和其他人的安全。在约束保护病人的同时，应持续与病人的对话，以婉和的口气告知身体约束的目的、时间。（1）制服病人：①若病人手中有武器等，不可贸然行事，应由保卫人员或警察出面制服为宜。②若病人手中没有武器，则由4人同时行动，每个人负责固定病人的一个肢体，行动要果断迅速，协调准确，在不使病人受到伤害的基础上，制服病人。（2）约束病人，可给病人穿上约束衣，或以四点约束法将病人约束在保护床上。然后根据病人具体情况，应用适当的镇静药物或将病人单独隔离。（3）病人被约束后的安全措施：应立即进行安全检查，去除病人身上的凶器4及其他危险物品。病人被约束后最好单独隔离，并加强监护，以防止其他病人攻击被约束的病人而导致伤害。约束保护过程中应注意饮食护理，保证病人摄入足够的营养和水分，应经常检查约束是否适当，避免因约束造成对病人的伤害。3、药物治疗，有效的药物治疗也可用来代替约束或隔离病人、或与约束隔离同用。适用药物有氟哌啶醇、氯丙嗪、地西泮（安定）。一般采用肌注给药，以氟哌啶醇最为常用。用药后应注意观察病人生命体征、症状消长情况及用药反应等。（二）缓解期治疗暴力行为患者的缓解期治疗应包括药物治疗、电休克治疗、心理行为治疗。应用抗精神病药物治疗，可有效地控制病情，控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。电休克治疗应严格掌握适应症和禁忌症，切忌将电休克治疗作为惩罚手段。部分患者经辅助电休克治疗后，常获意想不到的疗效。心理行为治疗主要围绕重建患者的心理行为方式，建立新的行为反应方式，使病人悟出他为什么要用暴力行为作为表达方式及如何控制自己的情绪。（三）预防暴力行为的措施暴力行为的防范和护理，重在预防暴力行为的发生。对既往有暴力行为史或具有某些暴力先兆的患者，应采取积极预防措施，减少暴力行为的发生。1、减少诱发因素，及时去除噪音，强光刺激，减少环境的刺激作用；应满足患者的合理需求，如吸烟、打电话、写信；提前或推迟一些可能造成患者不安的治疗或护理项目，如留取检验标本，物理治疗等；2、去除环境中的安全隐患，应有专人负责病房安全工作，实行定期检查与安全抽查相结合，随时去除各种安全隐患，如刀、棍、锐器、绳索、破玻璃、火柴、打火机、燃油等。3、提高患者的自控能力，鼓励患者以语言等适当方式表达和宣泄情绪，让患者相信自己有控制行为的力量，明确告知患者暴力行为的后果以及患者觉得无法自控时如何求助等。4、加强对精神症状的控制，把患者暴力倾向及时告知医生，以便做出及时有效的医学处理。临床实践表明长期有效的抗精神病药物治疗，可控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。五、护理评价1、患者能否能以合理有效方法处理压力。2、能否以建设性的方式处理失控行为。3、患者人际关系是否有所改善。4、能否预知将失去自制力的症状。5第二节自杀行为的防范与护理自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。一、护理评估（一）自杀原因的评估据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。1、抑郁抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12-60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。2、幻觉和妄想精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下”。3、冲动性自杀精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。4、其它部分精神分裂症患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。65、心理因素引起的自杀心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：（1）感情受到他人的伤害。（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。（3）不会应对痛苦的情感。（4）为了逃避或解脱某种困境。（5）为了引起他人的注意。（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是被告知患者再也不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。（二）自杀危险性的评估1、自杀严重程度的评估（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。（2）自杀动机：个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。（3）进行中的自杀计划：如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。（4）自杀方法：自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。（5）遗嘱：事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。（7）自杀的时间：如选