营养支持

LOGO营养支持贵医附院牛玉林当代营养支持治疗的现状•营养支持治疗是病人治疗中不可缺少的部分；•20世纪70年代前难以达到：胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养途径和适合的营养剂•20世纪70年代后有了突破性的进展：1968年全静脉营养的创用（肠外营养开始），腔静脉置管应用，全应用素混合。1970年太空饮食用于临床（肠内营养，要素饮食）•临床营养支持与代谢研究在近50年有很大的发展，被称为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展•改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态；•对营养的作用及病人疾病状态的代谢有了更深入的了解；•有效的营养支持改变了危重病人的预后营养支持途径“金标准”的改变•20世纪70年代：当病人需要营养支持时首选静脉营养•20世纪80年代：当病人需要营养支持时首选周围静脉营养•20世纪90年代：当肠道有功能且能安全使用，使用它•当前：全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用肠外营养不足之处•与导管有关的并发症：静脉血栓、气栓、脓毒症等•代谢并发症：瘀胆、高唐血症等•营养不全面•旷置了肠道，肠粘膜屏障失功•配置操作较复杂肠道屏障功能•粘膜屏障•免疫屏障：肠道系统含有全身60%的淋巴细胞•生物屏障•肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能增殖、生长的生理特征。肠道有分泌激素的功能。肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。•应急后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机。保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，可以防止肠细菌移位所致的继发性感染及MODS。•在危重病人，早期EN可有效的降低感染并发症，推荐24-48小时应用，而且早期肠内营养的着重点是促进肠功能的恢复，维护肠屏障功能，调控免疫功能。肠内营养的优点•有利于改善门静脉系统循环•有利于恢复肠蠕动功能•有利于促进胃肠道激素的分泌•有利于维护肠屏障功能•有利于肠袢组织的康复•有利于蛋白质的合成•有利于改善肝胆功能•有利于免疫功能的调控肠内营养的不足•早期肠功能恢复不全•输入的营养量常感不足•早期病人不容易耐受•初期的管理较繁营养的个体化治疗•营养治疗的普遍原则与具体病人的特殊性有机地结合•原因：疾病不同、体质不同、病程不同、器官功能不同、代谢期不同、目的性不同、输注的途径不同等怎样做到个体化•认真分析病人的病情•检测各项器官功能•检测各项代谢指标、免疫功能•以指南、共识为依据制定方案•熟悉各种制剂的成分进行调配•每5-7天制定有关器官功能与代谢指标的动态观察效果并作调整持续高分解代谢•肌肉群内脏蛋白器官功能免疫反应感染，严重脓毒症MODS供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱及免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归对危重病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要，在复苏早期，血流动力学尚未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机2.在合并有器官功能障碍时也很难实施有效营养支持选择原则•经胃肠道途径供给营养是重症病人首先考虑的营养支持途径，因为它可以获得与PN相似的效果，且在全身感染等并发症发生及费用方面较TPN更有优势•只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑PN或联合应用EN早期（应急期﹤1周）20-25kcal/kg/d，热氮比﹤100:12.中期（稳定期﹤2周）25-30kcal/kg/d，热氮比﹤150:13.后期（康复期﹥2周）30-35kcal/kg/d，热氮比﹦150:1﹤2000kcal/kg/d，增加运动量•葡萄糖：一般占非蛋白质热量的50%~60%，不可过多，以免增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担及淤胆等；高糖每份TPN液内勿超过300ml，以免渗透压过高•脂肪乳：一般占非蛋白质热量的40%~50%，摄入量可达1.0~1.5g/Kg/d，高龄及脂肪代谢障碍的病人应减少脂肪乳补充量，高脂血症患者应避免使用，脂肪乳剂需与葡萄糖同时使用才有进一步节氮作用•氨基酸：供给量一般为：1.2~1.5g/Kg/d，热氮比：100~150：1(一瓶250ml的氨基酸约含4克氮)；BCAA(支链氨基酸）强化的复方氨基酸有助于肝功能障碍病人，防治肝性脑病•谷氨酰胺GLU:为长期禁食病人需补充，可防止胃肠道粘膜废用性萎缩，保证胃肠粘膜屏障完整，对烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的病人更可使其受益•各种微量元素(K、Na、Ca、Mg)及维生素的补充也是不可或缺的•RI:无糖尿病病人胰糖比初始可用1：6~8，糖尿病病人可从1：4~6开始，根据血糖调整并发症•低血糖：在输注静脉营养液过程中，因某种原因造成输注速度减慢或在快速输注后突然停止输注，极易发生低血糖。•高渗性非酮症昏迷：最常见诱因为起始输注葡萄糖速度过快、输糖浓度过高。死亡率可达20%~40%•故在输注TPN液输注1h时、输注一半时及输注完时均需要测末梢血糖。近年研究表明：严格控制血糖水平≤6.1~8.3mmol/L,可明显改善重症病人预后，同时可降低低血糖发生率•胆汁淤积：需定期复查肝功能•胃肠粘膜屏障减弱，肠道菌群移位•导管源性感染注意•实施TPN时应先从不加脂肪乳的营养制剂开始；•卡文内不含RI，1920ml的卡文含糖130g,使用时需添加RI•途径：1经口；2鼻--胃；3鼻—空肠；4胃或肠造口•与PN不绝对分开，如EN所提供热卡不足，仍需加上PN并发症•恶心、呕吐、胃潴留：与胃肠排空障碍或输注过多过快有关•腹胀、痉挛性腹痛:常见病人胃肠道功能未恢复，对肠内营养制剂不耐受，输注过快或过凉造成•腹泻：常见病人胃肠道功能未恢复，输注过快，营养液渗透压过高•便秘：肠内营养制剂多为少渣少纤维的，混合稀释的水量不足易至便秘，故最好同时使用果汁或菜水•营养支持已经成为临床治疗中不可缺少的部分，尤其在危重病人及慢性疾病中是重要的治疗措施之一，是临床医师需要掌握的一门基础技术。LOGO