多发性骨髓瘤(血液检验)

多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)目的和要求1.熟悉浆细胞病的分类。2.了解免疫球蛋白的结构和分类。3.掌握多发性骨髓瘤的主要临床症状。4.掌握多发性骨髓瘤的实验室检查。5.了解多发性骨髓瘤的诊断标准，鉴别诊断和治疗原则。是骨髓内单一浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓中大量异常浆细胞（即骨髓瘤细胞）增殖，产生M蛋白引起骨骼破坏、贫血、感染、出血、肾功能损害和免疫功能异常。【概述】发病情况：发病率:我国1/10万,美国白人4/10万,美国黑人9/10万MM发病年龄大多在50-60岁之间,40岁以下少见,男女之比约为2:1【概述】MM占所有癌症比例1%,而在血液系肿瘤中占10%左右0100002000040000300005000060000病例数1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL【病因及发病机制】电离辐射和化学制品遗传学突变细胞因子人类疱疹病毒8（HHV-8）肿瘤血管形成骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成通过多种机制产生临床症状与体征【临床表现】【临床表现】早期无症状瘤细胞达0.2×1012个（200g）每天分泌M蛋白2~6g症状明显时瘤细胞达1×1012个（1000g）每天分泌M蛋白10~60g晚期M蛋白80g/L【临床表现】一、骨髓浸润而引起的症状1.骨骼疼痛2.骨骼肿块3.病理性骨折【临床表现】二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1.感染2.肾功能不全3.高粘滞血症综合症4.出血倾向【临床表现】三、浆细胞恶性增生引起的症状1.贫血2.继发浆细胞白血病3.高钙血症4.中枢神经系统症状一、血象正细胞、正色素性贫血成熟红细胞呈缗钱状排列白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞血小板正常或减少，晚期血小板常减少【检验】二、骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布【检验】增生明显活跃，骨髓瘤细胞占6％~95％，瘤细胞的特点是个体较大，圆形或卵圆形核仁1~2个，核染色质较细致，核周淡染区消失，胞浆内可见嗜苯胺蓝颗粒，鲁塞尔小体，空泡和蛋白质晶体，胞浆量较丰富，嗜碱性强。火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。Russell小体(鲁塞尔小体)是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grapecell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或形成空泡。Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见小浆细胞型幼稚细胞型原始细胞型网状细胞型瘤细胞分型Matureplasmacellmorphology三、病理活检切片检查四、血清及尿液M蛋白检验M-蛋白定义本质上属于免疫球蛋白或其片断是由克隆性的浆细胞分泌在类别、亚类、型、亚型、基因型和独特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸顺序、空间构象、电泳特性都相同【病理生理】M蛋白有三种类型：完整的免疫球蛋白分子，其轻链具有一种抗原性,不是κ即为λ链仅有过剩的重链片段而无相应轻链,产生“重链病”游离的κ或λ链，即B-J蛋白M-蛋白检测方法血清蛋白电泳免疫球蛋白定量轻链定量免疫固定电泳血、尿本周氏蛋白电泳血清蛋白电泳(醋酸纤维素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:血清蛋白电泳中出现异常的条带主要在于β、γ球蛋白区域，M蛋白表现为以窄底单株峰多克隆免疫球蛋白:宽底高峰（β、γ区大量增殖，两区之间的间隙消失，也称γ-β）。血清蛋白电泳α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加样蛋白电泳正常曲线2004042713Albα1α2βγM蛋白峰+-加样Albα1α2βγ↑γ区有M蛋白No.2004042708免疫固定电泳（IFE）原理蛋白质在PH8.8电泳Buffer先分离电泳后的蛋白与相应的5种抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和轻链К、λ（包括游离、非游离）形成复合物，并被固定在相应的位置上IF正常：各带均匀淡染IgG-κ型No.2004010601IgG-λ型No.2004033009Κ轻链型No.2002022604低浓度κ轻链型No.2002080606IgG-λ型伴有λ轻链No.2004031606血尿M蛋白检查血清,尿出现M-蛋白的临床意义表明存在单克隆(恶性)的浆细胞这些浆细胞分泌和产生一种(单克隆)或两种(双克隆)异常的免疫球蛋白或其片段是一种病理状况M-蛋白血症的疾病比例18116431651MGUSMM淀粉样变冒烟型MM淋巴细胞增殖性疾病巨球蛋白血症髓外浆细胞瘤/孤立性骨髓瘤其他MayoClinic2005年统计，1510例单克隆免疫球蛋白血症M-蛋白血症的Ig类型201265.50.556IgGIgMIgA双克隆型轻链型IgD型1383例单克隆免疫球蛋白血症，MayoClinic20052.尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ链及λ链,结果与血清蛋白电泳相符.特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型外，几乎所有患者均为阳性。通过免疫电泳可将M成分分为：1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.轻链型:6.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中无M成分,尿中无B-J蛋白五、其他检验1.血清钙磷和碱性磷酸酶2.β2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力可作为判断预后与治疗效果的指标3.肾功能检验4.血液流变学检测5.血清白细胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受体(SIL-6R)6.聚合酶链反应(PCR)检测用以检测免疫球蛋白重链基因重排,作为单克隆B细胞-浆细胞恶性增生的标记7.血沉:明显增快六、X线检查1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折1.骨髓中浆细胞＞15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松【诊断】【鉴别诊断】反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞一般均小于10％，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。浆细胞白血病：外周血浆细胞＞20%绝对值≥2.0×109/L浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来思考题：多发性骨髓瘤,哪项最有诊断价值？多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引起的表现包括哪些？多发性骨髓瘤引起贫血的原因？多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？