抗凝与抗血小板治

抗凝与抗血小板治疗血栓形成或栓塞是导致心脑血管和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因。一个多世纪前，Virkow提出的“三角”学说是血栓形成的病理基础，即：血管内皮功能的改变，血液高凝状态，血流变化。抗血小板和抗凝治疗在动脉粥样硬化防治中的作用易损斑块破裂，局部释放组织因子等促进血小板黏附和聚集的因子，血小板在斑块表面聚集，并被激活，形成白色血栓，并可进展为红色血栓，使动脉闭塞而发生心脑血管事件。在动脉硬化的治疗及一级预防中，抗血小板是至关重要的，而抗凝治疗的目的是防止白色血栓进一步发展为红色血栓。动脉血栓---以血小板激活为主---抗血小板治疗为主静脉血栓---凝血系统的激活为主---抗凝治疗为主血小板机制抗血小板药物1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林2.血小板膜糖蛋白Ib受体拮抗剂：3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：噻氯吡啶及其衍生物氯吡格雷--干扰受体单克隆抗体（阿昔单抗）KGD环肽（integrelin）艾替巴（eptifibatide）拟肽类衍生物4.其它：纤维蛋白降解产物、前列环素、前列腺素E1及其类似物、一氧化氮和硝酸盐类制剂阿司匹林使血小板的环氧合酶乙酰化，减少TXA2生成，从而不可逆的抑制TXA2诱导的血小板聚集。剂量：75-150mg/d阿司匹林抵抗氯吡格雷抑制ADP与血小板受体结合，抑制ADP与GPIIb/IIIa复合物，从而抑制血小板聚集；不可逆的改变血小板的ADP受体，缩短血小板的寿命剂量：75mg/d，300-600mg负荷外科术前应停药5-7天GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于血小板聚集的最终共同通路而抑制血小板聚集。阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班均为静脉用药凝血机制凝血活酶抗凝血酶III抗凝药物1.间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶III依赖性）：肝素、低分子肝素2.直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物3.凝血酶生成抑制剂：FX抑制剂、FVII抗体、组织因子途径抑制物4.重组内源性抗凝剂：激活的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因子途径抑制物5.凝血酶受体拮抗剂6.维生素K依赖性抗凝剂：双香豆素类（华法林）7.去纤维蛋白原制剂：去纤酶肝素抑制凝血酶原激酶的形成，干扰凝血酶的作用；口服不吸收，静脉注射半衰期平均1.5小时；需监测APTT。低分子肝素肝素裂解后的产物；抑制Xa活性为主，对IIa也有一定抑制作用；不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好，达峰时间约3小时，半衰期3-5小时；以抗Xa活性单位作为LMWH度量单位；抗凝效果与体重高度相关；速碧林（低分子肝素钙），克赛（低分子肝素钠），法安明（达肝素钠，低分子肝素钠）华法林抑制维生素K环氧化物还原酶，影响谷氨酸羧化，最终抑制因子II、VII、IX、X及蛋白C和S；口服12-24小时起效，因为华法林对凝血因子无直接抑制作用，需待已合成的凝血因子消耗后才能产生抗凝作用；通过肝脏P450酶系统代谢；监测INR，口服第3天开始监测，第5、7天需再次监测。临床应用稳定性心绞痛：阿司匹林75-150mg/d。不稳定心绞痛/NSTEMI：①首选阿司匹林，不耐受可改用氯吡格雷；②阿司匹林+氯吡格雷+UFH/LMWH；③阿司匹林+氯吡格雷+UFH/LMWH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂。PCI：阿司匹林长期服用，氯吡格雷75mg/d使用12个月。复杂病变可加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，低分子肝素使用3-5天，但不作为常规。临床应用STEMI：不论是否PCI，均建议住院期间和出院后短期内联合使用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林300mg嚼服，后300-100mg/d，氯吡格雷300mg负荷，后75mg/d。STEMI直接PCI：GPIIb/IIIa受体拮抗剂应于术前尽早应用，UFH/LMWH使用3-5天。CABG术后抗血小板治疗：术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始长期应用阿司匹林75-150mg/d，不耐受者可用氯吡格雷代替。谢谢