抗凝剂的种类及临床应用

抗凝剂的种类及临床应用孙丹血液净化抗凝治疗的含义概念1.评估患者凝血状态2.个体化选择合适的抗凝剂和剂量3.定期监测、评估和调整目的1.维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施2.避免体外循环凝血而引起的血液丢失3.预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病4.防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性5.保障血液净化的有效性和安全性理想的抗凝剂的标准体外具有确切的抗凝标准半衰期短，透析后对体内凝血系统无影响不影响血小板的数量及质量，不招致严重出血对体内脂代谢及其他物质代谢无影响抗凝的目标最小剂量HD正常运行不影响透析膜生物相容性不影响全身凝血系统避免出血并发症抗凝剂用量须个体化抗凝剂的种类1.普通肝素2.低分子肝素3.前列环素4.枸橼酸钠5.水蛭素（重组）6.丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他）7.阿加曲班8.其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定）普通肝素适应症1.既往无肝素过敏史2.既往无肝素诱发的血小板减少症3.临床上没有出血性疾病的发生和风险4.临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常5.血浆抗凝血酶Ⅲ在50%以上；血小板计数（〉60*109）血浆部分凝血活酶时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高。普通肝素药理学1.半衰期0.5-2.0小时，平均50分钟2.在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血酶等3.病人个体差异，药物半衰期及生物效价较离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反应性、药物的清除速率、肝素本身的活性，应用时剂量要个体化4.WBPTT.ACT的延长时间与肝素剂量呈线性关系用法1.血液透析、血液滤过、血液透析滤过：一般首剂量0.3~0.5mg/kg，追加剂量5~10mg/h，结束前30~60min停止追加。应根据患者的凝血状态个体化调整剂量。2.血液灌流、血浆吸附、血浆置换：一般首剂量0.5~1.0mg/kg，追加剂量10~20mg/h，结束前30min停止追加。3.持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15~20mg,追加5~10mg/h；采用后稀释的患者，一般首剂量20~30mg,追加剂量8~15mg/h，结束前30~60min停止追加，治疗时间越长，给予的追加剂量应该越少。不良反应1.出血2.血小板减少3.过敏反应4.高脂血症5.其他：如骨质疏松、脱发等低分子肝素适应症1.既往无低分子肝素过敏史2.既往无肝素诱发的血小板减少症3.临床上没有活动性出血性疾病4.脂代谢和骨代谢的异常程度较重5.血浆抗凝血酶Ⅲ在50%以上；血小板数量基本正常，血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险低分子的药理作用1.是从普通肝素中分离出来的分子量在4000~7000的肝素片断。当肝素分子量下降时，它表现为同抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的亲和性增加，抗Xa因子（Fxa）活性增强，而对抗凝血酶性大大降低，不明显延长APTT和TT2.半衰期较长，2倍于普通肝素3.和普通肝素相对比血小板的激活减轻，肝素诱导的血小板减少症明显下降用法一般给予60-80U/KG静脉注射，。血液透析、血液（透析）滤过、血浆吸附、血浆置换的患者无需追加剂量，CRRT患者可每4-6小时给予30-40U/KG，治疗时间越长，追加的剂量应该越少同普通肝素相比较，低分子肝素其抗凝作用强、半衰期长、生物利用度高、使用方便、以及安全有效，减少了出血的危险等优点应特别注意的是不同的低分子肝素不可互相替代使用，严禁肌肉注射，虽然鱼精蛋白和盐酸鱼精蛋白可作为普通肝素的拮抗药，但不能完全中和低分子肝素的抗XA活性。透析器凝血程度0级无凝血或数条纤维凝血1级部分凝血或成束纤维凝血2级严重凝血或半数以上纤维凝血3级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器与肝素相比低分子的好处普通肝素的半衰期抗凝的目标普通肝素的不良反应、肝素的拮抗剂是什么？对低分子起作用吗？