16神经系统定位诊断

神经系统检查与定位诊断【一般检查】1、意识（Consciousness）：意识是较高的大脑功能,表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时意识存在，昏迷时意识消失。(1)意识解剖调节调节大脑皮层丘脑非特异性核团脑干网状上行激活系统增加兴奋性激活不同疾病影响了脑干网状结构，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮层的兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可造成意识障碍。(2)意识检查方法：呼唤压眶痛刺激(3)意识障碍（disordersofconsciousnesss）类型A意识模糊(confusion)：反应迟钝，注意力、理解力差，各种定向力差。(desorientation)B嗜睡(somnolent)：意识障碍的早期表现，持续处于睡眠状态，轻刺激可唤醒，后又入睡。C深嗜睡(deepsomnolent)比嗜睡重，比昏迷浅的意识障碍。强刺激方可唤醒，醒后意识也模糊，反应迟钝，很快又进入昏睡状态。D谵妄状态(delirium)：在意识障碍基础上伴认知障碍。出现错觉、幻觉(hyllucination)、不协调的精神运动兴奋、躁动不安、活动增多。E浅昏迷(lightcoma)：意识丧失，唤不醒，强痛刺激有反应，生理反射存在生命体征无明显变化。F中度昏迷：对痛刺激反应消失，四肢瘫痪，病理征阳性，生理反射减弱，呼吸循环功能尚稳定。G深度昏迷(deepcoma)：眼球固定，瞳孔扩大，各种生理病理反射消失，呼吸循环功能减弱。H去大脑皮层状态(睁眼昏迷，comavigil)：皮层广泛病变引起皮层功能障碍，皮层下功能尚存，表现睁眼无意识，无反应，有脑干反射如：转目，吞咽动作，对光的反应，正常的睡眠周期，双上肢屈曲，双下肢伸直，病理症阳性。I慢性植物状态(chronicvegetablestatus)：大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损，表现同睁眼昏迷，但更重，脑干反射差。2、脑膜刺激症：见于颅内炎症、出血等(1)屈颈试验：被动屈颈受限；(2)克匿格(Kernig)症：小腿夹角1350为正常；(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验：屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲。【脑神经检查与定位诊断(etiologicdiagnosis)】1、嗅神经(olfactorynerve)：主嗅觉(1)解剖及生理(图1)：嗅丝嗅球嗅神经双侧嗅皮层(2)检查：挥发物质不可用刺激三叉神经的如：酒精、酸(3)定位诊断：双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤；单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。2、视神经(opticnerve)：主视觉(1)解剖及生理(图2)：视网膜视神经视交叉外侧膝状体视束内囊后肢视放线(枕叶、颞叶深部)枕叶皮层(2)检查：视力、视野、眼底a视力：视力表，粗试：数指、手动、光感、失明b视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围对向法0.5m距离600鼻侧600900颞侧视野计700c眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清视网膜：有无出血、渗出血管：A：V=2：3动脉硬化时A细，反光强1：3颅压高时V粗1：3（3）定位诊断(etiologicdiagnosis)a视野缺损(visularfielddefects)图2：单眼盲同侧视神经病变，如：视神经外伤、视神经肿瘤等；双颞侧偏盲视交叉中部病变，如：垂体瘤、颅咽管瘤；鼻侧偏盲视交叉外侧病变，如：颈动脉硬化；同侧偏盲(homonymoushemianopia)：对侧视束病变，如：肿瘤上象限偏盲对侧视放线下部病变（颞叶深部）如：，肿瘤、血管病；下象限偏盲对侧视放线上部病变（顶叶深部），如：肿瘤、血管病；同侧偏盲(黄斑回避现象，macularsparing)对侧枕叶病变，如：血管病；b眼底视乳头水肿：乳头边界不清，中心凹消失，见于颅压高、视乳头炎视神经萎缩：乳头苍白，边界清为原发性萎缩，见于视神经炎后，边界不清为继发性萎缩，见于颅压高视神经水肿后视网膜渗出、出血：见于颅压高、糖尿病眼底3、动眼神经(oculomotornerve)：混合神经(1)解剖与生理(图3、4、)起自中脑上丘水平脚间窝穿出进入海绵窦经眶上裂入眼眶内中止于眼外肌、瞳孔括约肌运动核：(图3、4)由5个小核组成的核团，受双侧皮质延髓束支配，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑E-W核：(图3、5)一神经核组，接受来自双侧中脑顶盖前区的光反射通路随动眼神穿出中脑睫状神经节换元(ciliaryganglia)瞳孔括约肌司缩瞳正中核：(图3)调节辐辏反射，眼内聚(2)检查a瞳孔(pupil)：大小自然光下3－4mm，手电光下2—3mm形状圆光反应直接、间接均阳性调节辐辏眼球内聚、瞳孔缩小b眼球运动：有无眼睑下垂，眼球上、下、内收运动(3)定位诊断：动眼神经麻痹时眼睑下垂(ptosis)、眼球上下内运动不能，瞳孔扩大；Argyll-Robertsonˊspupil：瞳孔小、光反应(-)，见于中脑顶盖病变如梅毒；Adieˊspupil：单侧瞳孔大，见于植物神经紊乱。4、滑车神经(trochlearnerve)(1)解剖生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配起自中脑被盖下丘水平向后穿出中脑交叉绕经对侧中脑海绵窦眶上裂入眶上斜肌，司眼球内下旋运动(2)检查：手试不易测出，蜡烛光(3)定位诊断：复视(diplopia)，单独损害少。6、外展神经(abducensnerve)(1)解剖及生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配起自桥脑被盖桥延沟穿出经过斜坡海绵窦眶上裂入眼眶外直肌，司眼球外展(2)检查：角膜外缘达外呲部位(3)定位诊断：复视，外展不能，见于脑干病变，海绵窦病变，颅底病变，颅压高侧凝视(gaze)图6额中回后部皮质侧凝视中枢对侧桥侧凝视中枢对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核眼球侧凝视到对侧皮质凝视中枢刺激性病变：两眼逆向视病灶如：癫痫；破坏性病变：两眼注视病灶如：脑血管病；桥脑凝视中枢病变：两眼逆向视病灶。5、三叉神经(trigeminusnerve)：混合神经(图8)(1)解剖与生理：三叉神经中脑核：位于中脑，接受来自面部深感觉的第二级神经元；三叉神经主核：位于桥脑，接受来自面部触觉的第二级神经元；三叉神经脊束核：位于延髓，接受来自面部温痛觉的第二级神经元；半月神经节(三叉神经第一级神经元)：周围支分为三支，第一支进入海绵窦，分部于眼裂以上的皮肤及眼结膜。第二支经圆孔穿出颅，分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上齿槽；第三支经卵圆孔穿出颅，分布于下颌皮肤、下齿槽；三叉神经运动核：位于桥脑，双侧皮质延髓束支配，随第三支走行，分布于翼内、翼外肌，司张口，颞肌、咀嚼肌，司咬颌。(2)检查：感觉：三支分别测，角膜反射(cornealreflex)运动：有无肌萎缩，咬颌，张口程度(3指)，下颌有无偏斜(3)定位诊断：三叉神经病变出现面部痛觉减退，角膜反射迟钝，张口小，下颌偏向患侧，咀嚼肌萎缩；多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。7、面神经(facialnerve)混合神经(1)解剖与生理：(图9、10)a运动核：位于桥脑经桥脑小脑角内听道面神经管面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌，司面部表情、闭目、闭口。核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配b感觉神经核：位于延髓孤束核分布舌前2/3味蕾，司味觉；c副交感神经核：位于延髓上涎核分部于泪腺、舌下腺。(2)检查：味觉：酸、甜、苦、咸分测；运动：看额纹、鼻唇沟是否对称，皱眉，闭目，示齿、鼓腮、吹哨；(3)定位诊断：周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑桥脑角肿瘤、吉兰—巴雷综合征；中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变。8、位听神经(autitorynerve)混合神经(1)解剖及生理(图11、12)：a耳蜗神经(cochlearnerve)：内耳蜗神经内听道桥脑小脑角桥脑耳蜗神经前、后核换元同侧对侧外侧丘系内侧膝状体换元同侧颞横回传导听力下丘，司听反射b前庭神经(vestibularnerve)：内耳前庭神经内听道桥脑小脑角桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡(2)检查：听力：音叉128HZ，电测听音叉试验：Rinne、Weber试验，眼球震颤(3)定位诊断：正常：气导骨导，Weber居中传导性耳聋：气导骨导，Weber偏患侧，见于中耳炎神经性耳聋：气导骨导，Weber偏键侧，见于突发聋、听神经瘤前庭神经损伤：平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、垂直、旋转)，见于美尼尔氏病、脑干缺血9、舌咽神经(glossopharyngeal)混合神经(1)解剖及生理(图13)：起自延髓颈静脉孔(jugularforamen)穿出颅副交感神经：下涎核腮腺，分泌消化液感觉神经：孤束核舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动脉感受器、咽后壁(司痛觉)，运动神经：疑核茎突咽肌，司吞咽(2)检查：感觉：舌后1/3味觉运动：与迷走神经一起查(3)定位诊断：病变时出现舌后1/3味觉丧失，吞咽呛10、迷走神经(vagusnerve)：混合神经(1)解剖与生理：(图14)起自延髓颈静脉穿出颅副交感神经：迷走神经背核内脏平滑肌，司内脏运动感觉神经：孤束核内脏，司内脏感觉运动神经：疑核咽、喉肌肉、软鄂肌，司吞咽、发声，受双侧皮质延髓束支配(2)检查运动：9、10神经一起查，软鄂运动，咽反射(3)定位诊断：9、10神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障碍(dysphagia)、软鄂活动不能、咽反射消失(球麻痹bulbarpalsy)，见于脑干病变、吉兰—巴雷综合症、运动神经元病。11、副神经(accessorynerve)(1)解剖与生理(图15)上段脊髓从延髓穿出颈静脉孔出颅斜方肌、胸锁乳头肌司扭颈、耸肩，受双侧皮质延髓束支配。(2)检查：扭颈、耸肩(3)定位诊断：病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎缩，抬头无力，见吉兰—巴雷综合症。12、舌下神经(hypoglossalnerve)(1)解剖及生理(图16)延髓舌下神经核颏舌肌，司伸舌舌骨舌肌，司缩舌对侧皮质延髓束支配。(2)检查：伸舌，有无肌萎缩，有无偏斜，舌肌震颤。(3)定位诊断：舌下神经或核性病变：伸舌偏患侧，可见肌萎缩，舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰—巴雷综合症(G—BS)；舌下神经核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，无肌肉震颤。见于大脑病变。【感觉系统检查及定位诊断】1、感觉分类(1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜的感觉，温、痛、触觉(tactilesense)由脊髓丘脑束传导;(2)深感觉：皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉，大脑顶叶(parietalobe)感受功能。2、解剖及生理(图17、18、19)((1)浅感觉通路：后根神经脊髓后角换元经灰质前联合交叉到对侧侧索脊髓丘脑束丘脑外侧核换元中央后回，传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉(2)深感觉通路：后根神经脊髓后索薄束(fasciculsgracillis)、楔束(fasciculuscunealus脑干薄束核、楔束核换元丘系交叉丘脑外侧核换元中央后回传导肌肉、骨骼、关节的深感觉、部分触觉(3)皮层感觉区：中央后回，倒人体分布。顶叶为复合觉形成区(4)体表的感觉支配：呈节段性，体表标志C4、T4、T7、T10、T12(5)周围神经：含多个节段尺神经：尺侧一个半手指皮肤桡神经：手背皮肤正中神经：手掌皮肤坐股神经(sciatic)：大、小腿后侧皮肤股神经：大腿前皮肤3、检查：闭目，左右对称检查(1)浅感觉触觉：棉絮，毛发上痛觉：针刺，温觉：冷水0—100，，热水40—500(2)深感觉震动觉：128HZ音叉放在骨隆起处，与正常比较运动觉：小、大关节位置觉：小、大关节压觉(piesesthesia)：钝物压皮肤复合觉a两点辨别觉：指尖2-8mm，手2-3cm，上臂和大腿6-7cmb图形觉：简单数字或图形c实体觉：园、方、软、硬d重量觉：能辨别出重量相差50%以上的重量4、感觉障碍(s