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病例简介■患者青年男性，16岁，急性起病，既往体健。■主因“咳嗽伴发热4天”入院，4天前受凉后出现咳嗽、咳少量白痰；体温最高39.5℃，发热时伴有头痛，热退后头痛可缓解；剧烈咳嗽时伴胸痛。■阳性体征只有：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。病例简介辅助检查：■门诊查血常规：WBC6.9×10*9/L，NE70.4%;胸片：左肺感染；■入院后复查血常规：WBC8.7×10*9/L，NE73.0%；■血气分析：PH7.45，PCO2：30mmHg,PO2：95mmHg;■CRP129.32mg/L；■ESR20.0mm/h；病例简介■胸部CT回报：左下叶背段大部分、后及外基底段部分肺呈实变密度，密度不均匀，其内可见“含气支气管像”，故考虑左下叶肺炎；■尿常规、便常规、结核抗体试验、免疫学检查均未见异常；痰培养：未见致病菌。病例简介诊断依据■咳嗽、发热，体温最高39.5℃，剧烈咳嗽时伴胸痛■双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音■CRP129.32mg/L；■胸部CT：左下叶背段大部分、后及外基底段部分肺呈实变密度，密度不均匀，其内可见“含气支气管像治疗过程：■患者18岁，根据社区获得性肺炎诊疗指南，首选β-内酰胺类或大环内酯类；给予患者头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素治疗3天■无效后考虑可能为阿奇霉素的高水平耐药或者为耐药菌感染，改为碳青霉烯类治疗3天■仍发热，送检朝阳医院支原体抗体：阳性。米诺环素口服抗感染治疗，同时治疗上再次联用“阿奇霉素”抗感染治疗。次日患者最高体温38.0℃，第三日最高体温37.3℃，第四日体温正常应用抗生素后体温的变化社区获得性肺炎社区获得性肺炎简称CAP细菌性肺炎非典型肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎社区获得性肺炎细菌性肺炎：常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。非典型肺炎：病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等。社区获得性肺炎病毒性肺炎：常见的病原体包括冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。真菌性肺炎：主要的病原体有念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、肺孢子菌、奴卡菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、血吸虫等）。治疗方案β内酰胺类：副反应少，安全性高，大多数品种对肺炎链球菌有高度活性，对流感嗜血杆也大多能覆盖，是治疗CAP主要药物之一。结合本病例患者为典型CAP，故入院后首选应用“头孢哌酮舒巴坦”。治疗方案大环内酯类：抗菌谱主要覆盖肺炎链球菌和不典型病原体，对流感嗜血杆菌的活性——阿奇霉素最好。结合本病例患者我们首先考虑为肺炎链球菌、支原体肺炎可能性大，首选“头孢哌酮舒巴坦”联合“阿奇霉素”抗感染治疗。3天后效果不佳；由此体现大环内酯类的高水平耐药。治疗方案四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及半合成多西环素、米诺环素及甲烯土霉素，其中以米诺环素抗菌作用最强，多西环素次之。四环素对立克次体、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌、螺旋体、阿米巴原虫和恶性疟原虫对四环素也敏感，主要覆盖不典型病原体。结合本病例患者在应用β内酰胺类联合大环内酯类效果不明显后，改为米诺环素继续抗感染治疗，众望所归，患者肺炎得到了有效控制，体温明显下降。治疗方案呼吸氟喹诺酮：早期的如环丙沙星、氧氟沙星对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌均具有较强的抗菌作用，但由于对肺炎链球菌的抗菌活性差不推荐用于CAP的治疗。左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星因为对肺炎链球菌的抗菌活性大大提高，同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌有很好的抗菌作用，因而称之为呼吸喹诺酮类，推荐于CAP的治疗；其中以吉米沙星、莫西沙星对以上病原体的作用为强。氟喹诺酮类生物利用度高，体内分布广，蛋白结合率低，药物浓度高，半衰期长；但是毒副作用大，潜在的骨骼影响而不推荐儿童使用；此外尚有中枢神经系统损害、肝脏功能损害。结合本病例患者为不满18岁男性青少年，不能选用此类药物。治疗方案林可霉素和克林霉素：特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其他类杆菌、梭杆菌以及对大多数放线菌属有良好的抗菌作用，但是不覆盖不典型病原体。主要用于有吸入风险的病人如长期卧床病人的CAP的治疗。结合本病例患者未将此药做为首选。病原学检查■病原学检查对于临床抗感染治疗有着关键的意义，病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效，改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要；■病原学检查是临床工作的重要“情报部门”，是抗感染治疗的眼睛。病原学检查■病原学检查的阳性率最高约40%-50%，国内尤低。■推测可能的病原体及敏感性的经验性治疗就需要临床医生的判断。病原学检查■本病例在病原学检查未回报前及时加用“米诺环素”联合“阿奇霉素”，患者体温明显下降。■体现了抗生素的经验性治疗的优越性医学反思虽然患者好转出院，但治疗过程中我们存在不足之处：■碳青霉烯类厄他培南对于肺炎链球菌和肠杆菌的抗菌活性很强；亚胺培南、美罗培南对于假单胞菌、耐药肠杆菌科细菌、厌氧菌有很强的抗菌活性，一般均用于重症CAP的治疗。医学反思■最初的肺炎支原体抗体检测假阴性促使了临床医生判断本病例为耐药菌感染。■对于持续发热患者回顾病史及症状，可能比任何实验室检查来得更有价值。该患者明显不符合重症CAP诊断。医学反思■临床医生需要足够的自信给予患者准确的诊断，这种自信需要大量的知识积累及大量的临床工作经验，否则医生对于自己的诊断都存在怀疑，那么患者更加质疑你的治疗计划。谢谢再见