老年肺炎特点

老年肺炎诊治安徽医科大学第一附属医院呼吸内科祝杨2014.10.25安庆•老年肺炎一般指70岁或以上年龄罹患的肺炎•随着人口老年化、寿命延长、社会条件改善（养老院和医疗保健等机构）及医疗技术进步（介入治疗、器官移植等）等老年肺炎的发生率逐步升高，老年肺炎几乎成为各科医生都必须面对的问题•在高龄“自然”、“老”死的患者60%以上死于未发现的肺炎•漏诊误诊率高，若不及时合理治疗预后差：病死率：＞20～30%与发生肺炎相关的老年生理特点支气管肺廓清能力减退•通气量下降•纤毛运动减弱（特别是吸烟者）•咳嗽反射减弱或困难（合并帕金森时）•肺泡萎陷（所谓肺泡开闭音）呼吸系统免疫功能下降•气道分泌型抗体减少•吞噬细胞吞噬能力下降肺，心，肝，肾，脑等重要脏器功能储备下降吞咽障碍（球麻痹等）•误吸（食物，上呼吸道分泌物）食道下段及喷门平滑肌松弛•胃食道返流长期卧床•肺底后部产生坠积左心功能减退•肺淤血老年肺炎危险因素•年龄•吸烟•酗酒•长期卧床（骨折、痴呆、脑血管疾病后遗症等）•任一手术，特别是胸部手术，需较长时间制动的手术•糖尿病•肿瘤•透析（反复进出医院）•COPD•帕金森•脑血管病后遗球麻痹•食道癌及相关治疗•左心衰肺淤血•反复使用抗生素•其它免疫抑制状态临床特点不具有典型肺炎临床表现•咳嗽、咳痰、发烧仅见于40%左右老年肺炎•呼吸困难常见（缺氧、心功能不全、肺动脉栓塞、胸腔积液）•心动过速，心律失常•血流动力学不稳定：低血压，早期休克•消化系统：食欲减退，恶心，呕吐及腹胀腹泻（军团菌最常见）等•神经系统：精神萎靡，嗜睡，昏迷，谵妄等•肠梗阻（麻痹性-中毒，低钾）•大多为多部位或双侧肺炎，进展快•迅速发生呼吸衰竭及序贯发生MODS-MOF•常发生电解质、水、酸碱平衡紊乱•低蛋白血症•常发生胸腔积液•WBC常不升高，升高者＜30%，可见WBC减少，PBC减少•CRP,PCT可升高病原学特点众所周知CAP•肺炎链球菌•支原体•衣原体•军团菌•其他老年CAP•支原体，衣原体＜10%•军团菌，肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌，葡萄球菌常见•耐药菌常见•真菌可见HAP：入院时不存在，也非感染潜伏期，在入院后48小时发生的肺炎，包括：•呼吸机相关肺炎（VAP）•医疗保健机构相关肺炎（HCAP，如：血透，体检中心）•老年护理院（康复院）相关肺炎等•早发性HAP：入院4天内发生，多为敏感菌感染•迟发性HAP：入院4天后发生，多为耐药菌HAP常见病原体•非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌，嗜麦芽单胞菌）•MASA•真菌•其他病原体老年肺炎病原学特点：老年CAP：•不能按CAP常见病原体看待，更要考虑到杆菌和军团菌老年HAP：•MASA，非发酵菌更为常见，•真菌，甚至肺孢子菌•常常发生混合感染1999-2001年2002-2004年铜绿假单胞菌664716大肠杆菌463698不动杆菌400507克雷伯菌398403肠杆菌属288348窄食单胞菌125221不发酵糖菌129150变形杆菌等121105枸橼酸杆菌等13491流感嗜血杆菌5858粘质沙雷菌等4144其它菌11954No.3协和12年鲍曼不动杆菌耐药性变迁。北京协和医院徐英春2006铜绿假单胞菌和不动杆菌在院内革兰阴性菌感染中的分离株数分列第1、3、6位No.1NO.6诊断和鉴别•提高对医生老年肺炎的警惕，涉及各科医生。特别是不典型临床表现的肺炎•及时做影像学检查非常必要（最好CT）•除血象外其他炎症指标检测（CRP,PCT等）•及时对病情做出评估（血气，心脏超声，肝、肾功能，电解质，D-二聚体等）老年患者合并疾病多且临床表现不典型，鉴别诊断非常重要•心源性肺水肿•肺动脉栓塞•肿瘤（阻塞性肺炎）•肺结核•血管炎•其他肺部阴影老年肺炎抗感染策略•早期及时，老年肺炎确诊或不能排除时即应予抗感染治疗•根据当地病原学流行、耐药情况•尽可能广谱覆盖可能病原体，二次选择抗生素的机会少•联合，增大抗菌谱，覆盖耐药菌•根据PD/PK•药物安全，（肝、肾双通道代谢首选），根据年龄，肝、肾功能状态（肌酐清除率）等调整剂量或给药间隔时间•药物相互作用（利福平+伏立康唑，阿奇霉素+氨茶碱）老年CAP：•莫西沙星+阿莫西林/克拉维酸钾（哌拉西林/他唑巴坦）覆盖肺炎链球菌，非典型致病菌（特别是军团菌），敏感杆菌及产β-内酰胺酶•耐药肺炎链球菌或MASA：替考拉宁、利奈唑胺或万古霉素老年HAP：•替考拉宁+美罗培南（亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦）•MASA：万古霉素，利奈唑胺，替考拉宁•铜绿假单胞菌头孢他啶（敏感菌）哌拉西林/他唑巴坦，美罗培南•不动杆菌头孢哌酮/舒巴坦（2～3g，q6h～q8h），亚胺培南，替加环素。XDR或PDR：头孢哌酮/舒巴坦+替加环素•嗜麦芽单胞菌左氧氟沙星，莫西沙星，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，替加环素XDR/PDR：SMZco+米诺环素患者管理及综合治疗•生命体征监护•频繁监测心、肝、肾功能，电解质，血气分析•影像学复查：3～5天，必要时每天复查•反复痰病原学检查•及时呼吸支持：无创，有创纠正低氧状态•纠正低血压状态及休克•维持能量、水、电解质、维生素、酸碱平衡•保护重要脏器功能：心、肝、肾等•纠正低蛋白血症•肺泡表面活性物质保护与祛痰（氨溴索，较大剂量）•质子泵抑制剂，预防消化道出血•吞咽障碍或食道疾病：鼻饲•合并症治疗：糖尿病、肺动脉栓塞、高血压、心脏病等•肾功能损害，CRRT•胸腔积液处理：渗出液、呼吸困难——引流；漏出液无呼吸困难，无需处理•腹胀（影响呼吸），纠正电解质紊乱，通便，肛管排气小结•老年肺炎，特别是高龄患者，各科医生几乎都面临的问题，病情变化快，常出现MODS，预后差，即使积极治疗病死率仍较高•临床表现不典型，常出现非呼吸系统临床表现，必须提高警惕，特别是非呼吸科医生，及时影像学检查（CT）非常重要•针对老年肺炎病原学特点合理使用抗生素，早期、联合、广覆盖（包括耐药菌）、调整剂量给药频次和间隔时间•根据老年肺炎特点加强患者管理和综合治疗，特别是早期呼吸支持（常规吸氧不能就正低氧血症时）•及时预防和治疗合并症、并发症，特别是糖尿病、心功能衰、肾功能衰竭及肺动脉血栓栓塞等•纠正患肺炎的危险因素（误吸、胃食道反流、卧床等）谢谢