髋关节外科脱位

髋关节外科脱位手术应用及分析surgicalhipdislocationprocedureSurgicalHipDislocationProcedure01背景02髋关节血运研究03外科脱位手术步骤04外科脱位手术应用05外科脱位优势与风险近年来，随着对年轻患者髋关节疾患的认识程度愈发深入和准确。为了达到早期诊断、早期治疗、保留自身关节功能、推迟或避免关节置换的目标,保髋工作再次得到关注。然而在髋关节手术中，我们需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，但是髋关节脱位后引发的股骨头血运损伤和股骨头坏死很常见Ganz等首先报道外科脱位技术作为髋关节良好视野和安全有效的手术入路以来，该技术在髋关节手术中起着不可替代的作用。而这项技术也给保髋工作提供了新的、非常有效的手段。背景SurgicalHipDislocationProcedure03髋关节血运研究SurgicalHipDislocationProcedure04长期以来,普遍认为股骨头的血运主要由股骨颈基底部动脉环的多个分支、股骨头圆韧带血管供给，而且股骨颈基底动脉环主要通过髓腔内穿支上行供给股骨头血运。髋关节血运研究SurgicalHipDislocationProcedure05实际上，多数情况下股骨头血液供应主要来自旋股内动脉深支(deepbranchofthemedialfemoralcircumflexartery,MFCA)，该动脉自股深动脉或股动脉发出，绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间向后绕行，再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊，发出大转子支。之后沿髋关节外旋短肌深面与大转子之间上升，至闭孔外肌腱下方穿过关节囊，进入股骨颈骨膜下上行，延续为外侧颈升动脉，分为2~3支至头颈交界处9~12点处进入股骨头，供应股骨头外上方4/5的血运。MFCA经过股骨颈内下方时发出数条分支，称内侧颈升动脉，穿入关节囊后沿股骨颈纤维条索分多束进入，供应股骨头内下方约1/4的血运。股骨头圆韧带血管仅供应股骨头小凹附近很小部分的血运。（GautierE,GanzK,KrügelN,etal.Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications[J].JBoneJointSurg(Br),2000,82(5):679-683.）髋关节外科脱位手术步骤手术原理SurgicalHipDislocationProcedure06①股骨头的血供主要来自旋股内动脉(deepbranchofthemedialfemoralcircumflexartery,MFCA)的深支。②当髋关节脱位时，血管被完整的闭孔外肌保护。③应用转子翻转截骨，骸关节可以从前部显露，需要时该入路可进行关节半脱位和脱位,同时注意保持外旋肌群的完整性。④在股骨头和髓臼之间可产生至少11cm的间隙，提供大约360°的股骨头视野以及完全的骸臼视野。基于股骨头的解剖结构,Ganz等提出了骸关节外科脱位的手术原理。（GanzR,GillTJ,GautierE,etal.Surgicaldislocationoftheadulthipatechniquewithfullauesstothefemoralheadandacetabulumnithorttheriskofavascularnecrosis.[J].JBoneJointSurg(Br),2001,83(11):1119-1124.）髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure07体位及入路Ⅰ大转子截骨Ⅱ关节囊显露Ⅲ关节囊切开Ⅳ髋关节脱位Ⅴ髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure08患者采取侧卧位，患侧在上；常规消毒铺单，患肢包裹保证术中自由活动。取髋关节外侧纵行直切口，以股骨大转子顶点为中点，做长15~20cm切口，切开皮肤、皮下组织，于阔筋膜浅层将前侧筋膜向前游离，找到臀大肌与阔筋膜张肌交界处，切开阔筋膜，自臀大肌前缘进入。向前牵开阔筋膜张肌、向后牵开臀大肌，显露大转子滑囊、臀中肌、股外侧肌起始部。纵行切开大转子滑囊,可见大转子及其后侧缘2~3支滋养血管，此滋养血管为MFCA的大转子分支，提示MFCA的行走部位，注意保护相应部位的软组织。体位及入路Ⅰ髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure09轻度内旋髋关节，自臀中肌止点至股外侧肌起点做股骨大转子斜行截骨，保持臀中肌、大转子、股外侧肌的连续性，大转子保留1.0~1.5cm厚度，避免截骨过深损伤在大转子基底部后缘行走的MFCA。大转子截骨Ⅱ关节囊显露Ⅲ髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure10用合适的Hohmann拉钩伸入截骨间隙，勾于大转子前缘，仔细清理残留的臀中肌止点、股外侧肌起点，将外展装置牵向前方。于大转子顶端梨状窝处仔细分离，找到梨状肌腱，分离后自梨状肌腱止点处离断，稍行游离后令其自行回缩。于臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊，必要时切断臀小肌长头；在髋关节外展、屈髋、外旋浮动状况下充分游离关节囊外附着软组织，彻底显露髋关节的外侧、前侧、后侧，近端抵达髋臼及髋关节囊起点，前下部远端抵达转子间前部、髂腰肌腱、小转子。关节囊切开Ⅳ髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure11自大转子前缘纵行切开关节囊，近端自髋臼缘向后延长、远端沿关节囊止点向前下方延长，呈“Z”形。由内向外切开关节囊，避免损伤股骨头软骨、髋臼盂唇等。髋关节脱位Ⅴ髋关节外科脱位手术步骤手术步骤SurgicalHipDislocationProcedure12于患者前方做无菌兜，屈髋屈膝、外旋髋关节，将患肢放在兜中，用单钩自关节内绕股骨颈基底内下部，向外牵拉，形成半脱位；用弯剪进入髋臼，剪断圆韧带，牵出股骨头，形成股骨头向外向后脱位。在患肢浮动状况下可以360°观察髋臼内结构、接近360°股骨头的状况。OsteonecrosisofFemoralHead股骨头坏死SlippedCapitalFemoralEpiphysis股骨头骨垢滑脱髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure13FemoroacetabularImpingement股髋撞击综合征FemoralHeadFracture股骨头骨折髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure14FemoroacetabularImpingement股髋撞击综合征对于关节畸形明确，骨关节炎早期的患者可以采用髋关节外科脱位技术充分显露髋关节的结构，手术是可判定病灶严重程度、范围、部位，还可以动态观察髋关节活动与FAI之间的联系。•对于CAM型的患者来说，脱位后能充分修整髋臼盂唇和切除股骨头颈处骨突，消除撞击因素•对于Pincer型的患者可以通过切除部分骨性髋臼缘，修整并重新固定盂唇而达到治疗的目的。（张洪,邹吉扬,肖凯.髋关节外科脱位———髋关节内手术的基本手术入路[J].中华外科杂志,2014,52(2):915-918.）（患者女，30岁，右侧髋关节撞击综合征，髋关节外科脱位手术入路行髋臼前缘修整、盂唇缝合手术，大转子复位固定后正位X线片）髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure15FemoroacetabularImpingement股髋撞击综合征术后6周髋周肌力，包括髋关节外展和屈曲肌力均恢复恢复V级，其中6例明显疼痛及关节屈曲外展活动肌力障碍病例，术后肌力也最终恢复到V级。无大粗隆截骨术后不愈合或者延迟愈合表现，无恢复正常活动后髋关节周围尤其是髋外展肌力障碍的陈诉。虽然术前诊断，术中探察病理变化各有不同，所有病例术前主诉的髋周疼痛或者髋关节活动度障碍术后都有明显改善，YHS功能评分由术前(49.42±7.73)分提高至术后(83.52±10.19)分，(P＜0.001)。术后的改良YHS评分无论是单项还是总体评分均较术前有提高。所有病例未发现股骨头坏死快速进展的临床和影像学表现，没有新生股骨头坏死的临床和影像学表现病例，没有术后感染伤口延长或者不愈病例。（李军,梅玉峰,王海鹏,等.髋关节外科脱位技术在髋关节手术中的应用.中国骨与关节杂志.5(2),91-95）髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure16FemoralHeadFracture股骨头骨折股骨头骨折是髋关节常见创伤之一，既往采用牵引复位、后侧入路的切开复位均有较高的股骨头坏死率。急诊条件下，经SHD行股骨头骨折切开复位、清理髋关节内碎屑、处理髋臼后壁、复位固定股骨头骨折片，股骨头血运得到最大限度地保护，创伤性关节炎和股骨头坏死率降至最低水平。（罗殿中张洪等.一项基本的保髋手术技术:髋关节外科脱位技术[J].中华解剖与临床杂志,2015,20(5):475-480.）3A术前螺旋CT3D重建图片3B复位固定后正位X线片髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure17FemoralHeadFracture股骨头骨折应用髋关节外科脱位入路治疗股骨头骨折可更充分显露骨折并同时达到骨折块解剖复位和稳定固定，与以往前侧入路相比有明显优势。（GardnerMJ,SukM,PearleA,etal.Surgicaldislocationofthehipforfracturesofthefemoralhead.JOrthopTrauma,2005,19(5):334-342.）股骨头脱位势必造成髋臼盂唇损伤，该入路可以探查髋臼盂唇损伤情况并同时进行处理。用髋关节外科脱位入路不仅可用于治疗股骨头骨折，同时可治疗髋臼骨折。（MassèA,ApratoA,AllutoC,etal.Surgicalhipdislocationisareliableapproachfortreatmentoffemoralheadfractures.ClinOrthopRelatRes,2015.[Epubaheadofprint]）采用髋关节外科脱位入路和Kocher-Langenbeck入路治疗PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，在术中出血量及股骨头显露和固定等方面，前者较后者存在明显优势。（MostafaMF,El-AdlW,El-SayedMA.OperativetreatmentofdisplacedPipkintypeIandIIfemoralheadfractures.ArchOrthopTraumaSurg,2014,134(5):637-644.）髋关节外科脱位手术应用SurgicalHipDislocationProcedure18SlippedCapitalFemoralEpiphysis股骨头骨垢滑脱改良Dunn手术通过外科髋关节脱位人路切开复位滑脱的骨骺获得满意的疗效。术中不剥离股骨颈后侧骨膜，形成延伸的支持带瓣；充分显露骨骺和颈部，将股骨颈部、骨骺下增生的骨痂刮除，直视下复位，使连接骺及颈的后侧支持带无张力，保护了支持带血管，AVN发生率很低。（ZiebarthK，ZilkensC，SpencerS，eta1．CapitalrealignmentformoderateandsevereSCFEusingamodifieddunnprocedure『J]．ClinOrthopRelatRes，2009，467(3)：704-716．）运用该手术治疗中、重度不稳定性SCFE术后AVN的发生率为0—6．7％（LeunigM，SlongoTKleinschmidtM，eta1．Subcapitalcorrectionosteotomyinslippedcapitalfemoralepi