髋关节撞击综合征

髋关节撞击综合征髋关节疼痛多见于老年性髋关节炎患者，其发病机制在传统上多强调数十年的过重关节轴向负荷作用，使得髋关节软骨发生退行性改变。然而临床上确有部分中年及经常运动的年轻人也表现髋关节疼痛症状，这用传统发病机制就不能得到满意的诠释。虽然已经证明有多种疾病，例如：髋关节非特异性炎症等，可以成为关节疼痛的主要原因，但近年来，由Ganz等研究发现：股骨髋臼撞击综合征(FAI)是多发于多运动的中青年人，因此可能是髋关节疼痛的主要原因之一。.髋关节撞击综合征(femoroacetabularimpinge-mentsyndrome，FAI),又称股骨髋臼撞击综合征1999年Ganz教授及其同事首先报道2003年Ganz等正式提出femoroacetabularimpingementsyndrome(FAI)的概念FAI定义由于股骨近端和髋臼盂缘间解剖的异常，或解剖正常但长期不正常外力作用于髋关节，导致两者长期不正常接触、碰撞，产生反复的微型创伤致使关节盂缘和关节软骨退变，从而引起一系列临床症状。主要临床特点好发人群：喜欢运动的青壮年腹股沟区慢性疼痛(髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显)髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限明显发病机制股骨髋臼撞击可能源于股骨和髋臼的一种异常接触状态，这种异常状态缘于股骨近端和(或)髋臼的形态学异常所导致髋部解剖结构正常或者接近正常但是髋关节发生过度即超生理功能的活动发病机制宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接处会导致关节间隙的狭小，导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触，引起一系列改变：包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤。发病机制髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，也可导致撞击产生髋臼后倾导致髋臼缘前外侧形成突起，髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击FAI分型：1、凸轮撞击型(CAMTYPE)2、钳夹撞击型(PINCERTYPE)3、混合型(MIXEDTYPE)1、凸轮样撞击型股骨近端畸形是产生凸轮样撞击征的主要原因。常见的畸形是前部或前上部股骨头颈连接处骨质异常突出常见于经常运动的男性，它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部.股骨头颈凹陷减少,呈所谓“手枪柄”样畸形2、钳夹撞击型(PINCERTYPE)通常存在于喜好活动的中年女性2钳夹撞击型(PINCERTYPE)股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现。3、混合型(MIXEDTYPE)FAI的大部分病例为混合型.髋关节撞击综合征体征通常表现为髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限。撞击实验阳性率高达95％。①若撞击发生在髋臼前外侧时，应做前方撞击实验，具体方法为：患者仰卧位，当髋关节被动屈曲接近90°和内收时，髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近；额外的内旋应力导致在盂唇上的剪切力，并且当有软骨损害，关节盂唇损害，或两者都存在时产生剧烈的疼痛。②若撞击发生在髋臼下后方时，应做后方撞击实验，具体方法为：患者仰卧在床边，并且让患肢悬空于床尾外，从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。阳性的撞击实验与髋关节核磁共振断层扫描片所见的髋臼边缘损害紧密相关。.检查方法：1、平片：骨盆正位及水平投照位2、CT3、MRI影像表现股骨头颈联合处前上缘骨性突起非圆形的股骨头影像表现股骨头颈联合处前上缘骨性突起.髋臼前突髋臼唇骨化..髋臼缘增生，过度包绕股骨头.偏心距缩短7.2mm偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘之间的距离，其正常值为11.6mm偏心距测量分法水平位投照平片A线为股骨颈中轴线B线通过股骨颈前缘，平行于A线C线通过股骨头前缘，平行于A线B线与C线的距离为偏心距，正常为11.6mmPAI偏心距缩短7.2mm股骨头中心O点为圆心，股骨头正常最大半径画圆，从股骨头颈连接处骨质与这个圆的交点（A点）到股骨头中心点作直线OA，此直线与股骨颈中轴线OB的交角为α角A图为股骨头颈凹陷正常时α角，B图为股骨头颈凹陷减少时α角。.α角是反映股骨颈骨赘突出程度与FAI关系的一个客观指标.α角越大，越容易发生前上方股骨头颈与髋臼唇的撞击。FAI组中该角平均为74.0°±5.4°，正常对照组为42.0°±2.2°。α角50°是诊断FAI的临界值.髋臼呈内陷状或髋臼出现后倾，表现为髋臼前后缘的“交叉征”或“8字征”.上图：AW前缘连线PW后缘连线正常时不交叉下图：髋臼后顷髋臼前后缘交叉征阳性混合型.3DCT表现对患者进行3DCT扫描，扫描部位自髋臼到小转子，以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线主要是根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部。3DCT可检查出股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低，股骨头颈联合处前上缘可见骨性突起。MRI表现具有撞击综合征的患者行核磁共振扫描(MRI)关节断层像，扫描部位和方法同CT，可检查出股骨头的不规则，股骨头颈连接处的前外侧偏移量减低，凹痕(类似于疝形成)，或边缘的骨化。MRI对髋臼盂唇(见图7)和软骨裂伤的检出有较高的敏感性和特异性，但对于那些关节软骨仅有裂痕而无移位情况的检出率仍待提高。鉴别诊断原发性髋关节退行性变发病年龄明显大于FAI髋关节间隙可变窄鉴别诊断股骨头缺血性坏死多有明显诱因：如大量激素应用、酗酒等影像：股骨头变扁，多发小囊状透亮影，骨皮质毛糙、塌陷治疗1、非手术：*修正髋关节的运动方式（避免过度屈曲髋关节、减少运动量）减轻髋关节撞击*应用非类固醇类抗炎药减轻关节炎性刺激非手术治疗只能暂时缓解疼痛症状,并不能解除撞击因素，因此不能阻止关节退变的持续进展治疗2、手术治疗：去除股骨头的任何非球形因素即“股骨头成型术”去除宽展突出畸形的股骨颈即“股骨颈成型术”切除髋臼边缘的骨赘*****目前临床上可见大量的年轻髋关节疼痛患者，如何对他们进行正确的诊断，除了详细询问病史及查体外，进行X线、3DCT和MRI检查是必不可缺的。但是目前有关FAI的临床影像学诊断(尤其3DCT和MRI)标准尚不明确，需要进一步行临床观察研究。关于髋关节撞击综合征的照片，一般要照骨盆标准正位片（标准化的骨盆前后位X线片，是尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1～2cm。另一位置研究者意见不一。有研究者认为照骨盆蛙式位，有的认为照水平位投照平片，有的认为照患侧髋关节侧位片（crosstable位）或Dunn氏位。髋关节水平侧位片，是患者坐位，股骨外展，片放臀后，球管水平投照，中心线对准患侧髋关节。容易和髋关节综合征相混淆的疾病：髋关节发育不良、下腰椎疼痛、骶髂关节炎、滑囊炎、梨状肌综合症、髂腰肌肌腱炎、股四头肌炎出现髋关节撞击综合征的一些常见活动：骑马、瑜伽、足球、橄榄球、舞蹈、杂技、高尔夫、网球、棒球、自行车运动员、武术、举重、划船运动、汽车驾驶等.谢谢观赏不足之处，敬请指正