腰椎失稳

退行性腰椎不稳症定义：•退行性腰椎不稳症是指在正常生理负荷下运动节段发生异常活动并产生相应的临床症状。它是引起腰痛的常见症状之一。腰椎解剖退变分期椎小关节病理改变椎间盘滑膜炎功能障碍环形撕裂功能障碍期活动度过大继续退变椎间盘突出放射状撕裂不稳定期关节囊松弛不稳定内部断裂半脱位外侧神经卡压椎间盘吸收稳定期关节突肥大单一平面狭窄骨赘形成多平面脊椎病和狭窄椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用软骨退变髓核吸收或丢失不正常的活动增加不稳定椎间盘椎小关节关节囊松弛关节囊变薄撕裂扩大合并纤维环膨出临床特点1.与活动有关的下腰痛或神经症状2.制动后可减轻或消失临床表现•定位不清的下腰痛，可有牵涉痛•弯腰后站起时多诱发疼痛•活动时背部绞锁感可伴有剧烈疼痛•适当改变体位有时可缓解症状症状临床表现•弯腰后站起过程中可观察到不稳定节段的摇摆、移动等现象•站立位骶肌棘痉挛，俯卧位松弛•腰椎的旋转不稳常有脊椎棘突排列异常•伴或不伴神经根刺激和压迫症状体征（不多且不恒定）•侧方移位•椎体旋转•不正常的倾斜•棘突排列不对称X线片----前后位•移位：矢状面移位•成角移位•椎间孔变窄•椎间隙不正常X线片----侧位诊断标准腰椎节段性不稳比较一致的诊断：临床及其相对应的影像学改变。（1）明显反复的腰痛，及有严重的酸痛或者无力感。（2）局限性腰痛和（或）伴有下肢牵涉痛（3）影像学有明显的椎间盘、椎小关节等退变并排除其他疾病（4）腰椎动力位片（过屈与过伸的侧位X线平片）示临近的椎体间矢状成角超过11°或位移超过3mm。(L5S1大于4mm)。治疗原则一保守治疗：药物对症加强腰背肌群锻炼腰围支具局部封闭过度肥胖者应酌情减肥骨质疏松症者要及时治疗骨质疏松症。二、手术疗法•手术指征：临床指征：腰腿疼，下肢麻木及间歇性跛行，长期正规保守治疗无效，影响日常生活和工作影像学指征：•腰椎动力位片示临近的椎间隙成角运动超运动过11°或水平位移超过4mm•CT除更能详细显示x线片所见退变现象外的神经根或马尾神经受压迫的改变，包括关节囊钙化、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、恻隐窝狭窄或椎管变形或狭窄等改变。手术目的：重建脊柱的稳定性，减少某一运动节段的活动，减轻或者消除患者的疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展。手术方式：1植骨融合术PLFPLIFcage2植骨融合术+内固定术椎弓根螺钉系统能达到三柱固定，滑脱椎体复位，提高融合率。•4mmcage19-61-31-21-4•预防并发症①椎间隙感染：除严格无菌操作外，术后应保持伤口敷料、床单的清洁干燥，妥善固定引流管、防止引流液倒流。②脑脊液漏：术后若患者引流液量多而颜色较淡、呈粉红色时，应考虑脑脊液漏的可能，帮助患者去枕平卧，水平位抬高床尾15°～20°呈头低足高位，并观察患者有无头晕、头痛，监测电解质，遵医嘱补液等。经以上处理后多自行修复。③神经根牵拉刺激症状。因术中反复牵拉神经，部分患者术后2～3天诉下肢酸胀、麻、痛等不适，可使用脱水剂、激素和神经营养药物，，一般2~3周后症状消失。•3.功能锻炼功能锻炼是促进患者脊柱功能恢复不可缺少的治疗护理方法，主要采取以下措施。①尽早进行直腿抬高训练。因为手术对神经根剥离造成创伤，伤口出血、血肿机化等因素致术后易发生神经根粘连。因此，应尽早进行直腿抬高训练，它可保持神经根不间断地上下移位、促进局部血液循环、减轻炎症反应、利于水肿消退、预防术后神经根粘连。其训练方法为在拔除引流管后（术后2～3天)即指导协助患者练习直腿抬高。Ⅰ抬高的幅度：从40°开始，逐渐增大，直到抬高90°为止。Ⅱ训练的频率：一般术后2～3天，练习2次／d，5～10min／次；术后4～8天，3次／d，10～15min／次，两腿可交替进行。Ⅲ开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。Ⅳ训练时一定要伸直膝关节，对不正确的姿势要及时纠正。②根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼。内固定术后一般需卧床休息3-4周，才进行系统的腰背肌锻炼，要注意防止早期锻炼不当引起螺钉断裂。锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。