镇痛药物的不良反应及处理

镇痛药物不良反应及处理目录•阿片类药物不良反应的特点及处理方法•NSAIDs药物不良反应的特点及处理方法•辅助用药的不良反应阿片类药物的不良反应阿片类药物的不良反应•常见于用药初期或过量用药时•不良反应发生及严重程度个体差异大•积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应•防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分不良反应的处理原则•首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因•注重预防–从小剂量用起，规范剂量滴定方法–合用对症药物：如缓泻剂等•恰当处理不良反应•密切观察病情变化–对少见的严重不良反应，要及时发现处理•最常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期•预防–多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动–预防性给予缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸或便乃通等•治疗–评估便秘原因及程度–根据便秘程度选择缓泻药–重度便秘强泻药：硫酸镁；比沙可啶；乳果糖–必要时灌肠–必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药便秘•原因–发生率30％–服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致•一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受•鉴别–其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐恶心、呕吐•预防–初用阿片第1周内，同时预防性使用胃复安•治疗–轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇–重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂–持续1周：减少阿片药物用量，换药，或改给药途径恶心、呕吐嗜睡及过度镇静•原因–长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现–若症状持续加重，警惕药物过量•鉴别–镇静剂、高钙血症等所致嗜睡及过度镇静•预防–初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整•治疗–减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径–必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留•发生率低于5%•风险因素–镇静剂、腰麻、前列腺增生症等•预防–避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）•治疗–诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩–一次性导尿：后嘱定时排尿瘙痒•预防–皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣•治疗–轻度：皮肤护理，不需要全身用药–严重：局部用药（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂）–全身用药：H1受体拮抗剂抗组胺药，如苯海拉明；托普帕敏；异丙嗪眩晕•预防–初次用阿片类药剂量不宜过高•治疗–轻度：数日后可能自行缓解–中重重：酌情减阿片类药剂量；抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药（苯海拉明或美克洛嗪）精神错乱及中枢神经毒性反应•危险因素–老年人，肾功能不全•鉴别–高钙血症，精神类药物•治疗–避免使用哌替啶–减低阿片类药物剂量–氟哌啶醇呼吸抑制•危险因素–用药过量，肾功不全•临床表现–R8次/分、潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压–严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡呼吸抑制•解救治疗–建立通畅呼吸道，辅助或控制通气–呼吸复苏–使用阿片拮抗剂–纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）–应注意阿片控缓片体内持续释放问题阿片药物滥用•药物滥用–具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下的使用•DAWN系统调查显示：–合理医疗用药不增加阿片类药物滥用风险关于阿片类药的“成瘾性”耐药性•定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果•耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用躯体依赖•躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状•很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状•身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成瘾(心理依赖)•其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用•对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989循证医学的证据•19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,1980•24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成4.适时的剂量调整和严格的医学监护阿片类药物的不良反应综上所述•阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的•避免阿片类药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应•不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径NSAIDs的不良反应NSAIDs的不良反应•NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应•长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应•常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性NSAIDs的不良反应高危患者：•老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量使用NSAIDs•FDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险长期用药3个月：1%-2%1年：2%-5%NSAIDs的不良反应预防措施•选择适当的药物种类•长期用药控制用药剂量•联合用药预防消化道溃疡–抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物•注意合并症对用药的影响–低血容量、低白蛋白血症NSAIDs的不良反应对血小板功能的影响NSAIDs的不良反应胃、十二指肠毒性NSAIDs的不良反应滥用问题NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多占药物滥用人数的8.6%（阿片类药物滥用占3.8%）辅助药物的不良反应辅助药物的不良反应抗抑郁药•不良反应：口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴留、震颤或癫痫发作等•禁忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇禁与单胺氧化酶抑制剂合用辅助药物的不良反应抗惊厥药•不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共计失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少及肝损害等•禁忌：孕妇、严重心血管功能异常、糖尿病及过敏•注意：长期用药定期检查血象及电解质辅助药物的不良反应皮质激素类药•不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松肌萎缩、低钾血症、水钠潴留、血糖增高、激动欣快感、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁等•禁忌：消化道溃疡、血栓性静脉炎、严重精神病、活动性TB，严重高血压，病毒、细菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期辅助药物的不良反应双磷酸盐类•不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、感冒样发热、肾功能损伤•慎用：肾功能不全，妊娠和哺乳期•注意：静脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功用药剂量过高可能导致低钙血症，与牛奶、抗酸药和二价阳离子药同时使用会减低药效，高钙血症应在纠正脱水后用本药辅助药物的不良反应下列联合用药可能增加不良反应风险：1.消化道溃疡：同时用两种NSAIDs2.便秘：阿片＋5-HT3受体拮抗剂，阿片＋抗抑郁药3.肝毒性：卡马西平＋对乙酰氨基酚4.肾毒性：对乙酰氨基酚＋NSAIDs5.排尿困难：阿片＋镇静剂，阿片＋抗抑郁剂6.镇静：催眠镇静剂＋阿片，或抗呕吐，或抗抑郁剂