慢性肾衰竭(CRF)

1慢性肾衰竭2学习目标1.掌握CRF临床表现及实验室检查。2.熟悉CRF分期。3.了解CRF替代治疗方法。3定义•慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。4慢性肾衰分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)说明(ml/min)(µmol/L)肾功能代偿期50-80133-177CKD2期肾功能失代偿期20-50186-442CKD3期(氮质血症期)肾功能衰竭期10-20451-707CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期＜10≥707CKD5期5慢性肾脏病(CKD)•由K/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出6慢性肾脏病(CKD)的定义•肾损害≧3个月–血/尿成分异常–影像学检查异常–病理学检查异常•肾小球滤过率60ml/min/1.73m2≧3个月。肾脏的结构和功能损害超过3个月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.7慢性肾脏病（CKD）的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾脏损伤，GFR正常或增加≥902肾脏损伤，GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295ESRD(肾衰竭)﹤15（或透析）8任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。病因国外：糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾等国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等梗阻性肾病VS.9慢性肾衰进展的危险因素•渐进进展因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低白蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症等•急性加重因素：原发病的复发或加重、血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、严重高血压、肾毒性药物、泌尿系梗阻、严重感染、高钙等10临床表现11尿毒症症状水电解质和酸碱失衡尿毒症毒素肾脏内分泌功能障碍12临床表现病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，构成尿毒症的临床表现。各系统症状水、电解质和酸碱平衡紊乱13一、各系统症状：（一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状•初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味•患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降•消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，14（二）心血管系统：1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH↑等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关•长期高血压心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全•高血压使残余肾单位进一步减少，肾功能进一步减退，造成恶性循环153、心包炎：发生率50%•与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关4、心力衰竭：•水钠潴留、贫血、酸中毒和缺氧等•心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化(尿毒症性心肌病)等引起心脏功能受损16（三）血液系统1、贫血：贫血EPO骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸、蛋白质等摄入减少CRF172、出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少3、白细胞减少、功能减弱：患者易感染18（四）呼吸系统：•呼吸深长：酸中毒时•肺水肿：体液过多引起•尿毒症肺炎：尿毒症毒素引起•尿毒症性胸膜炎•转移性肺钙化19（五）神经、肌肉系统：•神经症状•中枢神经病变：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期谵妄、惊厥、昏迷等（尿毒症脑病）•周围神经病变：麻木、疼痛、感觉障碍等（尿毒症不安腿综合症）•精神症状性格改变、抑郁、幻觉等•肌肉兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆），肌无力、肌萎缩、多发性肌炎20（六）皮肤症状：1、皮肤瘙痒：①继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积②尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿21（七）骨骼系统表现：病因：1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重•高转化骨病：甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，伴骨质疏松和骨硬化；骨活检见骨矿化率，矿化时间，破骨细胞•低转化骨病：骨软化和骨质减少；骨活检见骨小梁面积减少，矿化率低，矿化时间延长，骨形成减少•混合性骨病：上述两种病理表现并存•β2-MG淀粉样物质相关性骨病：表现骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等，见于维持性血透患者22（八）内分泌失调：1、血浆肾素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，红细胞生成素降低2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长3、甲状腺功能减退，性激素水平降低（九）易并发感染：•与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关•免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关23（十）代谢失调及其它：1、体温过低：基础代谢率常下降2、碳水化合物代谢异常：①空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量降低②原有糖尿病的患者，胰岛素用量减少：因胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解↓3、高尿酸血症：尿酸清除减少所致4、脂代谢异常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多过早地发生动脉硬化24二、水、电解质和酸碱平衡紊乱1、水•失水：继发感染、发热、呕吐、腹泻时水丢失有效循环血容量不足加速GFR尿毒症症状进一步恶化•水过多：肾脏调节水平衡能力丧失，而补充水分过多水潴留水肿、高血压、心力衰竭肺水肿、脑水肿252、钠失钠：小管功能受损，尿钠排泄，尿钠丢失细胞外容量低钠血症和低血压失钠性肾病和肾功能进一步恶化钠潴留：肾小管钠排泄受损钠潴留细胞外容量血压增高、外周水肿肺水肿和充血性心力衰竭263、钾高钾血症：晚期，少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢、高钾饮食或使用含钾药物心律失常，严重者心跳骤停低钾血症：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐、腹泻等274、钙低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和VitD3代谢异常，很少出现手足抽搐等低钙表现，但可因注射NaHCO3诱发高钙血症：继发性甲旁亢高钙血症骨痛和转移性钙化285、高磷血症：肾性骨病发生的原因之一GFR肾排磷血磷PTH骨磷释放加重高磷血症6、高镁血症：Mg++1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振Mg++2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失7、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关298、代谢性酸中毒：GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍–症状:CO2-CP＜13mmol/L出现呼吸深长.呕吐.无力,严重的昏迷、心衰、血压下降。30常见临床表现•(一)呕吐•(二)食欲不振•(三)体重减轻•(四)全身倦怠•(五)皮肤搔痒•(六)抽搐•(七)脸色苍白•(八)心律不整•(九)口腔有尿味•(十)呼吸不顺畅•(十一)意识改变31实验室和特殊检查血常规：•RBC↓,Hb↓,正细胞、正色素性贫血；WBC↑or↓；PLT↓orN，功能减退尿液检查：•Uosm↓,尿比重↓,甚至等渗或等比重尿，夜尿↑•尿量减少，晚期可无尿•尿蛋白量不等，晚期减少•尿沉渣检查：RBC,WBC,上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型32肾功能检查：CCr↓，SCr↑血生化检查：•血浆蛋白↓，总蛋白60g/L，•低钙、高磷，•钾、钠随病情而定33影像学检查：目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病34影像学鉴别意义:①双侧肾脏对称性缩小:CKD导致肾衰诊断②肾脏大小正常或增大:AKI、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）③双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病35诊断一、慢性肾衰竭的诊断•慢性肾衰竭系统表现•实验室检查：CCr↓，SCr↑，等•B超：双肾缩小36二、原发疾病和加重因素的诊断•基础疾病的诊断•寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素37①原发病未控制或加重，如LN,DN,慢性肾盂肾炎②血容量不足：低血压、脱水和休克③感染：如呼吸道和尿路感染④肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X线造影剂⑤尿路梗阻⑥心力衰竭和严重心律失常⑦急性应激状态：如严重创伤、大手术⑧高血压或血压降得过快过剧⑨其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等促使肾功能恶化的可逆因素38三、鉴别诊断•食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与消化系统疾病鉴别•头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病鉴别•高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心脏病鉴别•贫血、出血为主，注意与血液系统疾病鉴别39鉴别诊断急性肾衰慢性肾衰无基础肾脏病有基础肾脏病少尿肾脏增大/正常正常/轻度贫血指甲肌酐正常夜尿增多肾脏缩小中/重度贫血指甲肌酐升高有时存在慢性肾衰基础上急性加重40治疗原则•治疗基础病和恶化因素•延缓肾功能不全的进展•治疗并发症•肾脏替代治疗•药物用量的调整•随诊41分期GFRml/(min·1.73㎡)治疗计划1≥90病因诊断和治疗治疗并发症延缓疾病进展减少心血管病危险因素260～89估计疾病进展及速度330～59评价和治疗并发症415～29准备肾脏替代治疗5﹤15或透析肾脏替代治疗治疗42(一)营养治疗蛋白摄入优质低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg.daya-酮酸（必需氨基酸）热量摄入：30-35kcal/kg/d其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等治疗43(二)降压治疗WHO/ISH建议目标TP1.0g/d,BP125/75mmHgTP1.0g/d,BP130/80mmHgCKDV期,BP140/90mmHgACEI/ARB首选！CCB或联合治疗44(三)控制蛋白尿治疗原发病尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常延缓进展，改善长期预后的重要环节治疗45（四）对症排毒降低血脂：降低心脑血管死亡率促进毒素排出增加小便量：利尿疗法增加大便量：大黄苏打、灌肠吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片治疗46（五）治疗并发症肾性贫血：补充铁剂、叶酸、EPO肾性骨病：控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3纠正酸中毒：碳酸氢钠纠正电解质紊乱控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整!治疗47高钾血症血钾5.0mmol/L停用高钾食物药物降低血钾缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml补充碱液纠正酸中毒速尿静推葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U)输血、感染外伤透析治疗血钾6.5mmol/L口服降钾树脂等去除病因48肾脏替代治疗的适应证：①明显尿毒症症状②高钾血症③代谢性酸中毒④严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水肿⑤尿毒症性心包炎⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变肾脏替代治疗49替代治疗的方式血液透析(HD)腹膜透析(PD)肾移植肾脏替代治疗不能完全替代肾功能肾脏替代治疗疾病状况生活习惯经济状况50血液透析示意图BVM51血液透析原理示意图5253腹膜透析54腹膜透析原理示意图55血透与腹透优缺点比较血透腹透透析膜生物相容性—+内环境稳定—+血压、血糖、血钾+++饮食—+社会活动—+感染+++操作要求无高环境要求无高长期携带透析管—+5656肾移植•最满意的肾脏替代治疗•供受者的选择•组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原（HLA）•免疫抑制药的应用•排异反应57•优点成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能•缺点需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加•方法移植肾可由尸体或亲属供肾58尿管动静脉移植肾肾移植原理示意图59①遗传背景②原发肾脏病控制情况③低蛋白饮食④高血压控制⑤贫血是否纠正预后⑥患者营养状况⑦心血管并发症的防治⑧血液净化的充分性⑨肾移植配型