慢性肾衰竭病人的护理

慢性肾衰竭的护理•慢性肾衰：见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，肾衰竭终末阶段又称尿毒症。概述BUN与Cr慢性肾功能不全病情分期时期CCr（ml/min）80～120Cr（umol/L）53～10644～97BUN（mmol/L）3.2～7.1临床症状肾功能不全代偿期50～80133～177＜9除原发病外，无特殊症状失代偿期(氮质血症期)20～50186～4429～20乏力食减、不同程度贫血。肾衰期10～20451～70720～28明显消化道症状，贫血、电解质紊乱终末期（尿毒症期）＜10＞707＞28尿毒症各种症状255075100内生肌酐清除率CCr占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期病因原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰病因慢性肾炎是我国最常见的病因糖尿病肾病是国外最常见的病因临床表现临床表现早期往往仅表现为基础疾病的症状（SCr↑）残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现临床表现各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有尿臭味上消化道出血等临床表现2、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因出血倾向：皮肤、黏膜出血等血小板破坏增多，出血时间延长等有关白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善临床表现3、心血管系统：是肾衰最常见的死因1）高血压：大部分病人有不同程度高血压2）心衰：最常见死因，与高血压、心肌病的形成有关3）心包炎：尿素症毒素沉着所致，胸痛，血性4）动脉粥样硬化：进展迅速，主要死因之一临床表现4、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠等晚期：周围神经病变（感觉神经）以下肢常见肢端袜套样分布的感觉丧失尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。临床表现5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称，与缺乏活性维生素D3、营养不良、继发甲旁亢等有关可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等临床表现6、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长（Kussmaul呼吸）尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容8、内分泌失调：尿毒症面容临床表现9、代谢失调及其他：脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见体温过低：基础代谢率常降低（低于正常人约1℃）糖代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高痛风结节实验室及其他检查1.血常规血红蛋白80g/L，终末期降至20-30g/L2.尿液检查少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。实验室及其他检查3.血生化低钠和钠潴留，高钾或低钾，代谢性酸中毒，低钙高磷血症（尿毒症的特征性电解质紊乱）血肌酐、尿素氮增高4.肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。六、治疗要点病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。延缓慢肾衰的发展1.饮食治疗2.必需氨基酸的应用3.控制全身性或肾小球高压力（ACEI、ARB）低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化六、治疗要点对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、葡萄糖酸钙、碳酸钙（限磷）。维持水钠平衡：水肿、高血压：限盐（＜3g/d）、限水：补液量（前一日尿量加400－700ml）。六、治疗要点对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3，注意补钙。六、治疗要点对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水＋利尿剂（主要）其他首选ACEICCB、ß受体阻滞剂、透析。六、治疗要点对症治疗心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析尿毒症性心包炎心力衰竭六、治疗要点对症治疗血液系统：贫血：促红细胞生成素（肾衰性贫血）对症治疗肾性骨病：活性vitD3（骨化三醇）、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。六、治疗要点感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。1.体液过多2.营养失调：蛋白摄入不足、消化功能紊乱3.有感染的危险：WBC功能异常等4.活动无耐力：贫血、心脏病变1.水肿减轻或消退，肾功能改善2.能摄入足够的营养物质，维持较好的营养状态3.知道引起感染的危险因素和预防感染的措施，无感染发生4.活动耐力增强一、一般护理1.合理安排休息卧床为主，适当活动、防压疮、静脉血栓等的形成2.护理操作集中进行，避免患者过度劳累3.指导病人合理安排活动高热量、富含维生素、低蛋白易消化1.供给富含必需氨基酸的高生物价优质蛋白根据GFR调节摄入量2.高热量：30kcal/kg.d二、饮食护理3.高钾血症，严格限制钾的摄入4.其它补充钙、铁、维生素维生素C、维生素B族和叶酸的摄取低磷饮食＜600mg/d二、饮食护理限制蛋白饮食:蛋白入量，宜根据GFR作适当调整GFR10～20：0.6g/kg.d5～10：0.4g/kg.d5：0.3g/kg.d＞20：加5g/d尽量减少植物蛋白摄入二、饮食护理高钾血症：①中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入②K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u离子交换树脂口服经上述处理无效应即作透析（是最有效的疗法）三、病情观察1.一般症状的观察2.水电酸碱及肾功能的监测3.各系统症状的观察四、防治感染1.安置单人病房，防止交互感染2.协助病人保持清洁3.严格执行无菌操作4.准确留取标本及时送检5.及时发现感染，遵医嘱处理五、用药护理1.遵医嘱使用药物，注意观察药物副作用2.静脉输入必需氨基酸时，注意输液速度并保护好血管六、透析护理肌酐707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析血液透析腹膜透析1.通过系统的治疗护理，患者水肿是否减轻，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢复正常2.患者营养状况有无改善3.患者是否有发生感染的危险因素，出现感染能否及时发现和得到合理处理4.活动耐力是否增强，日常自理有无不适感告知疾病的进展及透析的重要性定期复诊避免感染等各种诱因合理饮食、保证营养积极治疗原发病病情变化及时就诊