慢性肾衰竭病人的护理描述

慢性肾衰竭病人的护理思考题杨女士，42岁，3年前诊断为系膜毛细血管性肾小球肾炎，经治疗后症状减轻。因家庭经济困难，后期治疗时断时续。近1年来体力逐渐下降,常有头昏、眼花及视物模糊；夜尿明显增多，腰酸腿软；最近10余天头晕、头痛、恶心呕吐症状明显，病人惶恐不安，来院就诊。查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压170/104mmHg，注意力不集中，两下肢明显水肿。血红蛋白55g/L，尿蛋白（+++），蜡样管型1～2个/HP，尿红细胞2～3个/HP，血肌酐683μmol/L，血尿素氮25mmol/L，医生诊断为慢性肾衰竭。回答下面问题：思考题1．本病引起的病因是什么？2．此病人主要的护理诊断/问题有哪些？（不少于3条）3．如何指导病人进行合理饮食？一、概述慢性肾衰竭chronicrenalfailureCRF各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。一、概述慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr80ml/min；Scr178umol/L；BUN9mmol/L；无症状。肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。一、概述慢性肾衰竭分期肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min；Scr186umol/L；BUN9mmol/L；出现临床症状。肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。一、概述慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：Ccr25ml/min；Scr450umol/L；BUN20mmol/L；症状明显。肾功能极度下降，出现各系统症状。一、概述尿毒症期Ccr10ml/min尿毒症终末期Scr707umol/L；慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭病人的护理分期肌酐清除率(Ccr)（ml/min）血肌酐(Scr)（μmol/L）症状肾功能代偿期50～80133～177无肾功能失代偿期20～50186～442不明显肾功能衰竭期10～20451～707明显尿毒症期＜10≥707显著二、发病机制发病机制健存肾单位学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。护理评估三方面资料病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。二、病因病因原发性肾脏疾病：我国最常见病因慢性肾小球肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病、痛风。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。二、病因特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。二、病因诱因I.渐进发展：高血糖、高血压、高血脂、低蛋白血症等。II.急性加重：严重感染、血容量不足、尿路梗阻等三、临床表现水电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒；脱水与水肿；低Na＋与高Na+血症；低K＋与高K＋血症；低Ca＋＋和高Ca＋＋血症；高磷、低钙，高镁、高铝；。三、临床表现消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状三、临床表现心血管系统：主要并发症和最常见的死因高血压和左心室肥厚：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。三、临床表现心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF最常见死亡原因之一。三、临床表现心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。心包积液多为血性，Cap破裂所致。三、临床表现心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。CRF主要死亡原因之一。三、临床表现血液系统EPO减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。正细胞正色素性贫血三、临床表现呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。三、临床表现神经肌肉系统早、中、晚期表现。“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。三、临床表现皮肤“尿毒症面容”顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。肾病面容三、临床表现肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。少有症状，骨活检可作出早期诊断。三、临床表现感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。三、临床表现其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。四、实验室及其他检查尿液检查少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血常规检查Hb＜60g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超双肾缩小五、诊断要点三方面资料各系统症状和体征；Ccr降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断六、治疗要点病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化七、常用护理诊断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒等知识缺乏缺乏与本病有关的相关知识八、护理目标病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染九、护理措施营养失调低于机体需要量：饮食护理：低磷、低钙，优质低蛋白和充足热量。蛋白质1.2-1.4g/l,热量126-147kj/kg饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。十、护理措施体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。十、护理措施有感染的危险单间病房，减少探视加强生活护理，皮肤清洁无菌操作定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。十、护理措施潜在并发症病情观察：准确记录出入量配合处理酸中毒：口服碳酸氢钠水钠失调：摄入量是前一天尿量加500ml高血钾钙磷失调：口服葡萄糖酸钙贫血：重组人类促红细胞生成素对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400－700ml）。对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。对症治疗心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析尿毒症性心包炎心力衰竭对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。十一、护理评价病人营养状况改善病人水肿程度减轻舒适感增加病人活动耐力增强病人体温逐渐降至正常十二、保健指导合理饮食的意义精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系用药常识定期复诊和及时就诊的指征执护连接1.慢性肾衰竭必有得症状是A贫血B心力衰竭C酸中毒D意识障碍E高血压2.慢性肾衰竭最常见的病因是A.慢性肾盂肾炎B.慢性肾小球肾炎C.肾结核D.肾小球硬化症E.慢性尿路梗阻3.慢性肾衰竭最常见的诱因是A.感染B.摄入过多蛋白质C.严重高血压D.心功能不全E.水盐代谢紊乱执护连接4.尿毒症患者贫血的最主要原因是：A、毒物抑制骨髓造血B、红细胞寿命缩短C、营养不足缺铁，低蛋白D、红细胞生成素减少E、肠道溃疡出血使血液丢失5.尿毒症病人最早出现的症状是A.失眠、烦躁、定向力障碍B.头痛、昏迷、血压升高C.咳嗽、胸痛、呼吸困难D.乏力、嗜睡、呼吸深大E.厌食、恶心、呕吐执护连接6.女，42岁，发热伴咳嗽1周，少尿2天，过去史不详。初步检查：HB61g／L，BUN54.1mmol／L，SCr921μmol／L，血钙1.34mmol／L，血磷3.32mmol／L，血清白蛋白28g／L尿蛋白1g／L、尿红细胞3～5／Hp，初步诊断考虑为：A、急性肾小球肾炎B、急性肾盂肾炎C、急性肾功能衰竭D、慢性肾盂肾炎E、慢性肾功能衰竭执护连接7、慢性肾功能衰竭患者易并发感染，主要原因为：A、贫血B、尿毒症毒素引起骨髓抑制C、血浆白蛋白减少D、代谢性酸中毒E、免疫功能降低，白细胞功能异常