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中医膏方规范化管理山东中医药大学附属医院孙洪胜一、膏方推广应用管理二、膏方的培训要求三、膏方概述四、膏方的制备规范要求五、膏方的质量六、服用膏方应注意的问题七、膏方加工卫生管理制度八、问题及展望介绍内容膏方的推广应用管理膏方的推广应用管理1开展膏方服务医疗机构基本要求1.1临床科室中医、中西医结合或民族医1.2制备场所、相关设备1.3与具备膏方制备条件的企业签订委托加工协议2膏方人员基本条件及培训2.1处方人员具有较丰富临床经验的中医类别执业医师医疗机构对开具膏方处方人员予以明确适当的形式在一定范围内公示2.2膏方制备有一定加工制作膏方经验的中药学专业技术人员膏方的推广应用管理2.3培训与考核考核结合处方点评，提高其业务水平和服务能力培训省级中医药管理部门选择三级甲等中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）作为培训机构承担膏方人员培训任务培训机构名单报上报医政司审核后予以公布由省级中医药管理部门发放统一的培训结业证书膏方的推广应用管理3应用管理3.1处方管理处方书写、保存《处方管理办法》和《中药处方格式及书写规范》《医院中药饮片管理规范》处方点评制度确保膏方处方安全，提高膏方处方质量处罚严禁为追求经济效益开具不合理膏方处方，一经发现，由医疗机构取消其膏方处方资格。膏方的推广应用管理3.2制备管理场所及设备、制作流程等应符合中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范（Ⅱ）膏方》加强对膏方生产加工过程的质量和卫生管理，并及时解决出现的相关问题。3.3疗效评价建立病人回访制度，跟踪评价安全性及疗效，收集相关数据，不断提高膏方处方质量和疗效应加强对膏方四季应用的科学研究，在拓宽其服用季节方面做进一步的探索。3.4宣传推广科学合理地宣传推广膏方知识适用人群、适应症、干预效果避免夸大医疗保健效果膏方的推广应用管理4组织领导与监督管理（中医药管理部门）高度重视膏方的应用推广工作加强组织领导膏方人员培训工作加强对膏方应用的监督管理人员不符合要求应用不规范夸大宣传医疗保健效果予以通报批评，督促改正膏方的培训要求膏方的培训要求一、培训对象1．处方人员：中医类别执业医师；2．制备人员：从事膏方加工的中药学专业技术人员。二、培训内容1．膏方源流；2．膏方的适宜人群、适用症与禁忌人群；3．膏方处方的基本原则与内容、药物选择、范例解析；4．膏方的服法及贮存；5．膏方服用过程中的不良反应及其处理；6．煎膏的制备流程等。膏方的培训要求三、培训时间1．处方人员：理论课16学时，膏方处方示范观摩及膏方加工流程示范观摩2学时，考核2学时，共20学时。2．制备人员：理论课8学时，膏方制备与实地操作20学时，考核4学时，共32学时。3．培训可以集中在一周内完成，也可在1—2个月内分次完成。四、师资要求1．副主任医师以上专业技术任职资格，具有丰富膏方处方经验的中医类别执业医师；2．具有丰富的加工制作膏方经验的中级以上职称中药师。膏方的培训要求五、培训机构省中管部门认可的三级甲等中医医院（含中西医结合医院和民族医医院），原则上每省（区、市）选择1所医院作为本省膏方人员培训机构。国家中医药管理局委托上海市中医药发展办公室遴选膏方人员师资培训基地，为各省膏方人员培训机构培训师资。六、培训教材国家中医药管理局委托相关机构统一编写培训教材，各省（区、市）可以根据当地情况，适当调整部分培训内容。七、培训考核1．膏方处方人员考核内容包括理论考核与医案考核两部分。2．膏方制备人员考核内容包括理论考核与实际操作两部分。3．考核合格者，授予合格证书。三、膏方的概述膏方是以养生保健为主要目的所服用的中药膏剂，又称“膏滋”。要点：1、个体化给药2、资深的中医专业人员开具处方3、药味较多、成膏性好4、用于滋补强身、抗衰延年、防病调理何谓膏方膏方起源及发展起于汉唐，在《皇帝内经》中就有关于膏剂的记载。明清，应用广泛和成熟，但始终只是达官贵人和大户人家才能享受的佳品。近现代，特别是在江浙沪一带，膏方发展的更为普及。膏方的分类根据制作过程是否加入蜂蜜或糖等辅料将膏方分为清膏和蜜膏中药煎煮浓缩后直接收膏者为清膏，收膏时加入蜂蜜称为蜜膏，加糖称为糖膏根据膏方中是否含有动物胶或胎盘、鹿鞭等动物药，可将其分为素膏和荤膏按作用可分为滋补性膏方和治疗性膏方混合性膏？膏方的原料组成1.中药饮片：一般需辩证施治，根据个人情况而不同，一人一方一般20～35味左右，约3000～5000g左右。2.细料药：是膏方处方中较为贵重药物的统称，是体现补益虚损的重要部分。使用时可煎、研粉（超微）等方法的选择。动物：羚羊角、鹿茸、海龙、海马、珍珠、紫河车、蛤蚧、熊胆等植物：西红花、三七、冬虫夏草、人参、红参、西洋参等3.药食两用的补益药：黑芝麻、核桃仁、桂圆等膏方的原料组成4.胶类药：膏方中阿胶、鹿角胶、龟板胶、鳖甲胶等的统称；阿胶：养血止血、滋阴润肺鹿角胶：温肾助阳、生精补髓、活血散结龟板胶：滋阴潜阳，补肾，健骨鳖甲胶：滋阴潜阳，软坚散结功效：补益虚损，助于膏滋固定成形的作用。用量：每料膏方参考用量为200～400g左右；用法：可单选一味，或多胶合用。应先将选用的胶类用黄酒浸泡软化，隔水炖烊备用。膏方的原料组成5.糖类：有蜂蜜、白糖、红糖、冰糖、饴糖、甜菊糖、木糖醇、元贞糖、阿斯巴甜等作用：可改善膏方的口感，补益缓中作用，有助于膏方的固定成形。用量：每料膏方用量为250～500g左右用法：制膏前需做预加工对阳虚气虚者用红糖阴虚者用冰糖糖尿病、心血管病者宜用木糖醇、元贞糖、阿斯巴甜等蜂蜜有滋润、补中解毒防腐的作用膏方的原料组成6.其他辅料：常用黄酒，浸泡荤胶。性味：其味甘辛，大热功效：活血通络，散寒，矫味去腥用量：每250～500g药胶可辅配250g黄酒用法：胶类用黄酒浸泡软化，隔水炖烊四、膏方的制备规范要求生产条件要求制备工艺质量分级与检测膏方的生产条件要求1.制作场所的要求2.制作设施的要求3.常用器具的要求膏方的生产条件制作场所的要求1、场地附近无废气、废水、废渣等污染源。2、周边（距离）不得有产生污染排放的生产单位（企业），如燃煤性单位、化工厂、电厂等。3、地面、路面及运输交通等不可直接或间接地对膏方生产造成污染。周围如有裸露的泥地，应进行绿化或者铺装。4、附近如有不可避免的房屋建设施工、道路与管线施工、房屋拆除、物料堆放等，应作适当遮盖或经常作淋水防尘，设置不低于2m的硬质密闭围挡。膏方的生产条件制作设施的要求1、饮片储藏区2、细料配方区3、浸药区4、煎煮区5、凉膏区6、冷藏区膏方的生产条件制作设施的要求1、饮片储藏区用途：饮片储藏要求：医院饮片储藏室条件面积：可根据生产所需饮片的使用量和周转期决定条件：宜阴凉干燥，通风良好，运送便利。2、细料配方区用途：细料、贵重药的储藏按处方配齐、分装（袋装）后送入加工区要求：医院饮片储藏室条件条件：需要提高防盗的安全等级。膏方的生产条件制作设施的要求3、浸药区用途：浸泡饮片面积：满足每批可同时生产制作的膏方数量所对应浸泡桶的数量（最大生产量所需面积）要求：地面要整齐，方便摆放浸泡用具；留出通道便于袋装饮片运送；有冷、热水进水，用于饮片浸泡和地面清洗；地面排水通畅，保证地面水渍不得流向煎煮区；废水排入生化池经处理后排放；合理配置紫外线消毒灯。膏方的生产条件制作设施的要求4、煎煮区用途：提取、浓缩、收膏、分装等工序的操作面积：以每批可同时生产制作的膏方数量，对应的大、小炉灶数而合理配备；要求：（1）大灶和小灶应分设操作台，各大灶灶心间距应不小于600mm，小灶操作台宽度不小于800mm；（2）大灶台、小灶操作台等处安装冷、热水进水，排水处理要求同前；（3）建筑高度应综合考虑台面、灶具、锅具、排风等因素，大灶台台面高度一般为500mm左右，不宜过高；膏方的生产条件（4）在大灶台上方安装大功率排风设备，能及时充分排出煎煮时产生的水蒸汽，避免冷凝水形成及回滴，一般按每小时换气5～10次设计；（5）室内通道宽度不小于1200mm；（6）装饰宜简洁、实用、易清理，面材选择应耐磨、防滑，并能耐受多种清洁剂和消毒剂的反复使用；（7）顶面要考虑能尽量避免产生冷凝水；（8）根据实际需求合理配置用电量，适当留有余量，开关、插座等须选择安全配置，并配有漏电保护装置，合理配置紫外线消毒灯；（9）根据预设生产量度合理配套燃气流量；（10）可加设一处药渣出口，须是向外的单向通道。膏方的生产条件制作设施的要求5凉膏区用途：凉膏及封装操作。条件：（1）可控制室内温度、湿度，室内温度宜控制在10℃以下，湿度宜控制在45%～65%；（2）适当增加紫外线消毒灯配置。膏方的生产条件制作设施的要求6冷藏区用途：储藏、发放封装好的膏方成品条件：（1）可控制室内温度、湿度，室内温度宜控制在10℃左右，湿度宜控制在50%～70%；（2）适当配置紫外线消毒灯；（3）领药窗口不宜与藏区直接相通。膏方的生产条件常用器具的要求1浸泡容器宜选用陶瓷、铜质、不锈钢等材质的桶或锅，忌用铁质容器。2煎煮药锅宜选铜锅，其中以紫铜锅为最佳，也可用不锈钢锅或砂锅，忌用铁锅；大药锅一般直径500mm左右，高400mm左右。3搅拌用具宜选用竹片，一般大锅用的竹片长600～700mm左右，宽30～50mm左右，厚5～10mm左右；小锅用的竹片长350～450mm左右，宽15～30mm左右，厚3～5mm左右。膏方的生产条件常用器具的要求4过滤用具浓缩时过滤用80目药筛（或用4层纱布代替）；收膏时过滤用60目药筛（或用3层纱布代替）。5成品容器首选广口的陶瓷罐，容积在1500ml以上；玻璃瓶或塑料罐等；自动分装机灌装至真空塑料包装袋。6存放货架木制或金属，每间隙一般为成品容器高度的1.5倍以上；也可用消毒柜存放。膏方制备工艺膏方的制备工艺制备工艺流程：配方、浸药、提取、浓缩、收膏、分装、凉膏等七个步骤。过滤？澄清？6.1配方调配：饮片、细料、辅料。按照处方要求处理，粉碎6.2浸药加水量：一般水面需高于饮片15cm，二煎淹没饮片，标准浸泡时间：不少于2h。6.3提取煎煮时间：一煎煮沸后不少于2h，二煎：持续煮沸1h。取药汁：合并2次药液，压榨药渣，榨出药汁并入药液。静沉：沉淀不少于6h特殊药处理：细料和贵重药另行煎煮取汁。膏方的制备工艺6.4浓缩过滤：滤过静沉液，80目药筛（或用4层纱布）浓缩：滤液加热至沸，改用文火，不断搅拌至药液呈稠糊状。标准？细料药液：可同时浓缩、也可在收膏时加入6.5收膏加入药胶（糖）：已预处理过的药胶（糖），搅拌至胶块完全烊化滤过：60目药筛（或用3层纱布）收膏：“挂旗”，或“滴水成珠”细料：药汁或研粉，加入充分搅拌，熄火停煮，即成膏滋。6.6分装膏滋乘热快速倒入事先经清洗并消毒过的专用成品容器中。6.7凉膏成品放于净化凉膏区中凉放，待完全冷却至室温后，再行封盖。五、膏方的质量膏方的质量1、质量检测不溶物检测：取膏方成品5ml置于玻璃检验容器内，加入90℃左右的开水200ml，持续搅拌，应在5min内完全溶解，溶解后放置3min再观察，容器内不得有焦块、药渣等异物。备注：细料中细粉？2、合格膏方嗅之无焦味、无异味，没有糖的结晶析出，即“返砂”现象。返砂：久置有糖的结晶体析出，表面看似细小的砂粒状物。3、优质膏方加工道地、质量上乘的膏方，可见膏体外观细腻、黑润而有光泽，膏体稠厚适中，呈半固体状，嗅之有药物的清香。服用膏方应注意的问题服用膏方应注意的问题1禁忌症1.1慢性病患者在急性发作阶段不宜服用膏方。1.2外感急性疾病时不宜服用膏方。1.3传染病患者在急性期和活动期均不宜服用膏方。1.4处于经期的女性，以及妊娠者（前三个月之内）不宜服用膏方。2服用前的个体状态调整2.1心理调节安定情志，遇事不怒，避免因怒与思虑而损伤肝脾。如遇肝胆失衡，须调治脾肾，配合调泄肝胆，通利水湿。2.2生理调节2.2.1预防感冒。凡遇外感风寒之邪，侵袭人体之后，应先予疏风散寒，调和脾胃。2.2.2饮食得当，避免暴饮暴食而大伤脾胃。