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1骨科教学查房骨科六病区2018-11-01患者：刘某某，性别，年龄主诉：间断颜面及双下肢水肿7年，双下肢无力伴行走障碍1年余病例摘要现病史：患者8年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，在当地医院诊断为“双膝骨关节炎”，给予物理治疗、消炎镇痛等治疗，疼痛可缓解；近2月来疼痛症状加重伴活动受限，休息时加重，活动后减轻，夜间痛较重，双膝关节有晨僵症状，时间不超过30分钟，行走时无打软腿，步行距离不超过500米。遂来我院就诊。X线示：双膝骨关节炎。门诊以“双膝关节骨性关节炎”为诊断收入我科；入院症见：神志清，精神可，饮食可，睡眠可，小便正常，大便未排。病例摘要检查情况：专科查体•双下肢皮肤完整，肤色正常，基本等长，双膝关节呈内翻、屈曲畸形；•右膝关节内侧间隙压痛（+），髌周压痛（+），浮髌试验（-），Mcmurray征（-），半月板研磨试验（+），Lachman试验（-），前后抽屉试验（+），侧方应力试验（-），右膝ROM：屈曲：110°，伸直5°，运动及感觉可；•左膝关节内侧间隙压痛（+），髌周压痛（+），浮髌试验（-），Mcmurray征（+），半月板研磨试验（+），Lachman试验（-），前后抽屉试验（+），侧方应力试验（+），左膝ROM：屈曲：110°，伸直5°，运动及感觉可。病例摘要辅助检查：双膝关节正侧位X线片（2018-07-16）病例摘要左膝骨性关节炎心影增大，请结合临床辅助检查：胸部X线片（2018-07-16）病例摘要正常范围心电图辅助检查：心电图（2018-07-16）病例摘要报告辅助检查：左膝关节MRI（2018-07-16）病例摘要辅助检查：双下肢彩超（2018-07-16）双侧髂总动脉、髂外动脉未见明显异常；双侧股总动脉、股浅动脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉未见明显异常。病例摘要实验室检验：血常规-白细胞计数（2018-07-16）:ESR（2018-07-16）:CRP（2018-07-16）:呼吸实验室-结明三项（2018-07-16）：阴性；白细胞抗原B27（2018-07-16）：阴性；肾病-类风湿全套七项（2018-07-16）：无特殊；肝功能+电解质+肾功能（2018-07-16）：无特殊病例摘要主要诊断：右膝关节骨性关节炎其他诊断：高脂血症甲状腺结节诊断说明鉴别诊断1.感染性关节炎：为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍，关节腔穿刺液呈化脓性改变，涂片或培养可找到细菌，X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。2.结核性关节炎：为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。3.系统性红斑狼疮：本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。鉴别诊断4.痛风：痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。5.风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。治疗方案治疗原则+简单医嘱拟行治疗方案：右膝人工关节表面置换术欢迎大家互动讨论如何分析病情变化阶段治疗临床思维-如何将检查结果与具体的临床实践相结合？扩展-特殊病例