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血吸虫（裂体吸虫）2014年3月Bloodflukes（Schistosomes）讲授人:蒋立平教材P.127血吸虫病人（Patientswithschistosomiasis）俗称“大肚病”晚期血吸虫病患者（巨脾腹水型）来源：CCTV（一）生物学分类地位扁形动物门吸虫纲复殖目裂体科裂体属成虫寄生在人和多种哺乳动物的静脉血管内一、概述(introduction)（二）虫种与分布可感染人体的19种,能寄生于人体发育成熟的,有6种（其中主要的是曼氏血吸虫、埃及血吸虫和日本血吸虫），分布在76个国家（非洲48个、拉丁美洲10个、亚洲18个）。Schistosomamansoni(曼氏血吸虫)S.haematobium(埃及血吸虫)S.japonicum(日本血吸虫)三种主要血吸虫的地理分布见下图S.intercalatum(间插血吸虫)S.Mekongi(湄公血吸虫)S.malayensis(马来血吸虫)曼氏血吸虫流行于非洲、东地中海、加勒比海和南美洲等地区，共53个国家。流行于非洲和东地中海地区，共54个国家埃及血吸虫流行于中国、菲律宾、印尼、马来西亚、泰国和日本6个国家日本血吸虫（三）危害性1.严重的公共卫生问题：全球受威胁的人数6亿其中，感染人数2亿全球,有症状者1.3亿其中，后果严重者2000万每年死于该病者至少2万2.严重的经济负担：每年防治费用不少于10亿美元3.显著阻碍经济发展：劳动能力降低或丧失、土地资源不能有效利用。血吸虫病被WHO列为世界第二大热带病晚期腹水型巨脾/腹水型侏儒型血吸虫感染与劳动力丧失关系感染度劳动力下降（%）轻度感染16~18中度感染30~57重度感染72~78平均42.5毛主席诗词：《送瘟神》绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。余江：位于江西省，隶属鹰潭市（四）三种主要血吸虫的形态和生活史差异埃及血吸虫曼氏血吸虫日本血吸虫成虫P128表10-2无结节,有体棘体后半部6～8个体中部明显体前半部2～14个体中线前卵巢位置:细小体中部4～5个体中线后体表结节：肠支汇合处:睾丸数:中间宿主寄生部位虫卵埃及血吸虫曼氏血吸虫日本血吸虫小水泡螺双脐螺钉螺膀胱、骨盆静脉丛，直肠小静脉肠系膜小静脉，痔静脉丛肠系膜下静脉，门脉系统纺锥形椭圆形日本血吸虫病（schistsomiasisjaponicum）的发现史⊿我国首例日本血吸虫病人的发现是在1905年，由美籍医师Logan在我国湖南常德周家店发现的（患者郑氏，男，18岁）,粪检出日本血吸虫卵。LoganOT.AcaseofdysenteryinHunanprovincecausedbythetrematode,Schistosomumjaponicum[J].ChinMedJ,1905,19:243-245,268-269.⊿Kasai（1903）首次在日本一病人粪便中发现血吸虫卵，次年命名之。⊿西汉古尸考究证明,日本血吸虫对人体感染至少有2100多年历史。二、在我国流行分布情况(Epidemiology)长江及长江以南12个省\市\自治区（湖南、湖北、江西、安徽、江苏、云南、四川、福建、浙江、广东、广西、上海）。2004年调查数据病人:84.3万病畜:60万头流行县/市：湖北25，湖南24江苏15，安徽14江西11，四川16云南3（共98）（岳阳、益阳、常德、长沙、株洲五个市管辖的27个县\市\农场。）湖南湖北是世界日本血吸虫流行最严重的疫区三、形态(Morphology)：（一）成虫Adultworms（二）虫卵Ovum毛蚴卵壳小棘/侧刺分泌物椭圆型，中等偏大，淡黄色，无卵盖（三）毛蚴母胞蚴子胞蚴顶突纤毛顶腺侧腺毛蚴的分泌物为可溶性虫卵抗原(solubleeggantigen,SEA)，成分为糖、蛋白质和酶。Miracidium分泌碱性蛋白和酶。体表具糖萼（四）尾蚴Cercaria体部尾部5对钻腺向光性,向温性,向上性离开水后6秒钟即死在水中可活3天（五）童虫Schistosomulum0d8d12d16d20d24dadultworms童虫在皮肤、肺毛细血管内移行并发育，在肝内门静脉生长发育、雌雄合抱至性成熟的成虫，然后移行到肠系膜静脉寄生产卵。感染宿主后第5d童虫唇嵴纵肋水陆两栖，雌雄异体，圆锥塔型，10mm长，6～8个螺层。有光壳和肋壳之分。滋生在杂草丛生、潮湿土表，春季产卵。壳口软体肝胰区（六）钉螺(Oncomelaniahupeisis)肋壳钉螺（主要分布在湖区）光壳钉螺（主要分布在山区）流行区现场四、生活史(Lifecycle)成虫（1）虫卵母胞蚴成虫（2）（一）简介外界水体终宿主（人）体内进行有性生殖虫卵随大便排出中间宿主体内,进行无性繁殖尾蚴经皮肤感染在门脉系统寄生在肠系膜静脉末梢及门脉系统寄生、交配、产卵。保虫宿主：牛、狗、猪、羊、兔、鼠等外界水体湖北钉螺到达在肝内门静脉发育子胞蚴1个上万条毛蚴尾蚴童虫毛蚴尾蚴尾蚴毛蚴毛蚴尾蚴（二）尾蚴对终宿主的感染过程阶段：尾蚴途径：皮肤/粘膜方式：皮肤接触疫水(含尾蚴水体)机制：吸盘粘附宿主皮肤；腺体分泌酶促作用；体部伸缩运动；尾部的摆动。尾蚴钻入终宿主皮肤的录相尾蚴活动在水表面可存活3天左右尾蚴钻入宿主皮肤，脱出体表糖萼和尾部，成为童虫。尾蚴在20～30oC时，最快可在10秒内钻入人体皮肤。（三）童虫在人体内移行和发育为成虫的过程移行途经:童虫入血管/淋巴管右心肺左心大循环肠系膜动脉穿过毛细血管肝内门静脉系统发育在肝门V内经20d发育至雌雄合抱后移行到肠系膜静脉肠系膜下V及痔上V定居、寄生交配和产卵（四）成虫寄生与产卵去向方式：吸游雌雄合抱部位:门脉-肠系膜静脉系统营养：血液虫卵去向：大多数沉积于肠、肝组织内，少部分被排出体外。产卵：虫体在门V末梢处交配产卵，产300～3000个卵/日/雌。初产卵成熟卵11d10-11d虫卵发育与寿命：死亡卵（四）成虫寄生与产卵去向大鼠模型检查结果:肠壁69%肝脏22%经粪排出16%其它2%尾蚴24d成虫寄生在肠系膜静脉内录相可见成虫在血管内活成虫雌虫产卵的过程（五）病原体离开终宿主过程离体阶段：虫卵离体机制：成熟虫卵内毛蚴分泌物渗出卵壳；引起周围组织炎症、坏死；在宿主血管内压、肠蠕动和腹内压共同作用下；虫卵随溃破组织落入肠腔，继而随粪便排出。方式：随粪便排出清水（低无机盐）pH6.8～7.8(pH7.4);温度15oC～36oC(240C);光线向光性孵化条件：成熟虫卵只能在外界而且也必须在水中孵出毛蚴才能延续其生活史。（六）虫卵在外界孵化出毛蚴的条件虫卵孵出毛蚴的过程向上、向光，呈直线运动的特点。在孵化瓶上层水体中的活毛蚴录相毛蚴在水体中大约可存活15～94小时活毛蚴在水中运动的录像（七）毛蚴感染中间宿主（钉螺）过程机制：钉螺释放毛蚴松对毛蚴有吸引。（八）毛蚴在钉螺体内发育，繁殖的过程毛蚴母胞蚴子胞蚴尾蚴1条150个左右可达10万条胚细胞团(九)尾蚴从钉螺体内逸出尾蚴在淡水中,活动在静的或缓流的水表面.其寿命大约3d。尾蚴从钉螺体内逸出的条件水质：清水、去氯自来水或井水（pH6.6～7.8)温度：24oC±光照：有一定光线五、致病(Pathogenesis)（一）致病阶段：尾蚴、童虫、成虫、虫卵（二）致病部位与机制：尾蚴：尾蚴性皮炎Ⅰ型变态反应，少数为Ⅳ型变态反应。尾蚴接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹或荨麻疹，发痒童虫：肺、肠受损：一过性血管炎，毛细血管阻塞、破裂、点状出血。咳嗽、食欲减退、腹泻等症状。机械性损伤和III型变态反应成虫：门静脉血管周围炎和血管内膜炎（虫体吸游引起）。Ⅲ型变态反应（代谢物、排泄物和脱落Ag形成免疫复合物）。虫卵：形成虫卵肉芽肿（IV型变态反应），引起肝、肠纤维化病变，导致血流动力学改变。虫卵是引起血吸虫病的主要致病因子机制为：（一）致病阶段：尾蚴、童虫、成虫、虫卵（二）致病部位与机制：五、致病肉芽肿形成机制：SEA再次刺激机体产生各种淋巴因子，引起L、M、E、N聚集于虫卵周围产生Ⅳ变态反应———形成虫卵肉芽肿。抗原抗体复合物形成产生Ⅲ型变态反应出现Hoeppli现象。肉芽肿形成过程：1.急性期；2.过渡期3.慢性期；4.瘢痕期呈放射状排列的嗜伊红物质，可见Hoeppli现象血吸虫感染45天的兔肝，肝表面可见灰白色结节正常家兔肝脏，表面光滑、色均。（三）临床类型(Clinicalpattern)发病机制：大量抗原释放，形成Ag-Ab复合物，产生Ⅲ型变态反应。临床表现：感染后5～8周出现畏寒、发热、可伴肝、脾肿大、腹胀和腹泻。1.急性血吸虫病Acuteschistosomiasis初次或再次大量感染引起特别提醒:常误诊为重感冒，或其他发热性疾病。与感染尾蚴数量、免疫力、营养、年龄等因素有关。2.慢性血吸虫病Chronicschistosomiasis：急性症状消失后未经有效治疗，或少量感染。临床表现：可无明显症状，可有肝脾肿大、腹泻或血便。发病机制：具一定获得性免疫，对虫卵肉芽肿产生免疫调节，免疫受抑。3.晚期血吸虫病Advancedschistosomiasis：反复或大量感染引起肝纤维化门脉高压综合征。临床表现：腹水型、巨脾型、侏儒型、结肠增殖型晚期易合并上消化道出血和肝性昏迷，合并乙肝病毒感染率高。发病机制：门脉高压脑垂体前叶性功能下降肠壁增厚肝脾肿大腹壁静脉曲张、腹水形成；食道静脉曲张、破裂、消化道出血；消化吸收功能下降腹泻、大便带血。贫血、疲乏、消瘦4.异位血吸虫病Ectopicschistosomiasis称脑型血吸虫病（cerebral）成虫在门脉系统以外的部位寄生——异位寄生虫卵沉积在门脉系统以外的部位并引起病变——异位损害异位损害，多发生于脑、肺、皮肤、心包、肾、泌尿生殖器等处。在脑部者最常见、最严重，临床表现：急性期——脑膜脑炎症状晚期——癫痫、偏瘫等常被误诊为脑瘤5.血吸虫病与肿瘤的关系：在日本血吸虫病流行区大肠癌发生率最高。在埃及血吸虫病流行区膀胱癌发生率最高。血吸虫病可能是癌症发生的诱因六、免疫(Immunity)(二)血吸虫病是一种免疫性疾病。(三)血吸虫抗原复杂，多个生活阶段与人体关系密切，可引起：多种抗体应答——IgM、IgE和IgG水平增高。免疫抑制——在慢性和晚期，CD4+/CD8+倒值。嗜酸性粒细胞增高——尤在急性期和感染早期。(一)人对日本血吸虫几乎都感染。但台湾的日本血吸虫不感染人。大陆株可感染人和哺乳类动物，但有非适宜宿主，如东方田鼠、大白鼠、豚鼠等。宿主感染血吸虫后，在有活虫体存在的条件下，可对再次感染的童虫具有一定杀伤作用，但对体内已有的成虫无杀伤作用。这种免疫力随机体活虫体死亡而消失。伴随免疫（concomitantimmunity）免疫逃避（immuneevasion)——虫体表膜不断更新、模拟合成类似宿主抗原、产生封闭抗原等，逃避宿主致死性免疫攻击的能力。诱导产生部分抗再感染的免疫力——伴随免疫。七、临床诊断方法与依据(Clinicaldiagnosis)（一）临床表现：发热、大便改变、肝脾肿大等。（二）接触疫水史：地点、时间、方式（三）实验室检查：从粪便、组织中查见虫卵是诊断本病的依据（1）粪检直接涂片法（对急性期病人）尼龙筛集卵法加藤厚涂片透明法（Kato’sthicksmear），可定量集卵毛蚴孵化法+沉渣镜检对埃及血吸虫病的病原学诊断-——主要是尿检虫卵1.病原学诊断（2）肠镜活组织检查虫卵慢性和晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。录相照片录相照片厚涂片透明法镜下所见血吸虫卵操作厚涂片透明法所需器材示范粪沉渣所见血吸虫卵2.免疫学诊断血吸虫在人体寄生，由于有其特殊的生物学特性——在粪便中查见虫卵的机会较少。故用免疫学方法诊断血吸虫病，具有重要的辅助诊断价值。迄今为止，防治现场和临床常以查特异性抗体为主。方法有：（1）特有的方法：尾蚴膜反应环卵沉淀试验1标记物2洗涤液3底物45终止液显色剂快速ELISA法123456789101112快速、敏感。已广泛应用于临床、现场多年。血清酶标二抗底物显色观察结果（2）