化疗常见副反应及其处理

化疗常见副反应及其处理内八病区张小三化疗化疗种类姑息性化疗:化疗是晚期癌症患者的基本治疗。辅助化疗:肿瘤原发灶经手术和放疗控制后给予全身化疗。新辅助化疗:对局部肿瘤患者,虽可采用其他治疗措施但均不能达到完全局部控制时,首先采用化疗。根治性化疗：对于化疗敏感的肿瘤，通过化疗可能达到治愈目的，如某些类型淋巴瘤、生殖系统肿瘤、白血病的某些类型等。PerformanceScales(karnofsky)100正常，无不适90正常工作，轻微不适80可正常活动，一些症状和体征70不能从事正常活动，生活可自理60偶尔需要帮助50需要帮助和经常医疗护理ECOG0无症状，正常活动1有症状，能够完成日常生活2有症状，但卧床时间小于50%3有症状，生活自理，卧床时间大于50%4生活完全不能自理，卧床时间100%5死亡联合化疗药物配伍的原则单一有效作用机制和环节不同疗效相加或协同毒性不同毒性可耐受化疗副反应骨髓抑制恶心呕吐肺纤维化腹泻肝肾功能损伤出血性膀胱炎听神经损伤心脏毒性药物外渗末梢神经炎脱发骨髓抑制及其处理几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。在常用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂骨髓抑制作用较强。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强。下列“顺口溜”或许有助记忆：顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王。骨髓抑制I、II度无需特殊处理，但需要严密监测III度开始积极干预IV度积极干预，加强支持治疗，抗生素、输血输注血小板等IV度骨髓抑制（合并感染）预防性用药：如果患者上个疗程化疗出现IV度骨髓抑制，为了使下个疗程化疗能够正常进行，可以预防性应用G-csf剂量：3-5ug/kg体重时间：多于化疗结束48小时开始用药，需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后。恶心、呕吐的处理与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为5⁃羟色胺（5-HT）、P物质和大麻素，其他还包括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为5-HT是在CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在迷走神经传入纤维、CTZ及孤束核中均有多种5-HT受体。P物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重要性存在差别。例如顺铂化疗后8～12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV则以P物质起主导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV中也起到重要的作用，故临床上常利用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟性CINV。急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5～6小时达高峰，但多在24小时内缓解。延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和／或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18％～57％，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。化疗药物高致呕性：顺铂亚硝脲类蒽环类中致呕性：奥沙利铂卡铂伊立替康低或轻微止呕性：吉西他滨多西他赛培美曲塞氟尿嘧啶依托泊苷临床常用止吐药物5-HT3受体拮抗剂：托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼糖皮质激素：地塞米松多巴胺受体阻滞药：胃复安吩噻嗪类：苯海拉明异丙嗪精神类药物：奥氮平，阿普唑仑NK⁃1受体拮抗剂：阿瑞匹坦肺纤维化容易引起肺纤维化的药物博莱霉素平阳霉素MTX（大剂量）CTX（大剂量）肺纤维化博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化，但是目前已经非常少见终身剂量国际上规定为360-400mg/m2，但是我国暂时规定为360mg(总量），按照一般人的体重来推算为250mg/m2。肺纤维化检测手段：肺功能测定（主要是CO弥散功能）：是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%，或者和上次相比较下降不超过20%。胸片：检测肺纤维化不敏感，通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。自我检测：让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象。激素对于BLM引起的肺纤维化无效腹泻易引起腹泻的药物5-FU紫杉醇CPT-11腹泻原因5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌------大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌（难辨）个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明CPT-11：胆碱能综合征,分泌性腹泻腹泻的处理急查大便涂片，了解是否出现菌群失调急查大便的普通培养和厌氧培养留取厌氧培养时，应该将大便尽量放满试管，这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种腹泻给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量止泻药物治疗高度怀疑伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒症状高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0.25g，每日3次口服注意维持水电解质平衡腹泻CPT-11腹泻：24h内:阿托品24h后:易蒙停2#，随后在至少12小时内,1#q2h,甚至持续使用至最后一次水样排泄物出现后12h.腹泻持续超过24小时,需决定是否应用抗生素易蒙停治疗不能超过48小时肝损害急性肝损害（轻微）通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重肝酶升高、胆红素升高，有时伴有黄疸治疗停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）给予保肝药物也可以给予极化液（对于黄疸有利）治疗后一周复查肝酶水平，正常即可以恢复化疗肝损害慢性肝损害发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后肝酶长期升高B超或CT会发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强CT会有助于诊断治疗长期给予保肝治疗，内科消化医生协助治疗定期复查肝功能通常会发现伴有脂肪肝肾功能损害DDP：对于肾脏影响最大，主要是对于肾小管的损伤，在某种意义上来讲是不可逆的，而且在理论上来讲，无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤，最后引起肾衰。肾功能损害阿米福丁：目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施。目前相对应用较多的措施是水化。每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率60%时化疗需要慎重。出血性膀胱炎异环磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响，甚至有报道晚期膀胱癌的发生率增加化疗期间注意检查尿常规（有无血尿）治疗Mesna：异环磷酰胺每日量的60%，分三次iv,用IFO0，4，8h听神经损伤顺铂听神经损伤时是停DDP指征耳鼻喉科会诊，听力试验顺铂化疗时不主张用速尿，因为加重顺铂对于听神经的损伤神经营养药中药针灸听神经损伤顺铂化疗时应用速尿指征尿少水钠储留如面部水肿化疗或水化期间出现呼吸困难或急促化疗或水化期间出现心率加快伴有憋气时心脏损伤蒽环类药物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素对心肌影响，是剂量限制性毒性反应。主要表现为心肌收缩力下降，最常见左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭心脏损伤蒽环类药物终身剂量：阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2，我国目前暂且定为总量400mg.表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2，我国600-700mg/m2心脏损伤心脏检测方法：超声心动图检查左室射血分数不应该低于60%-------绝对标准和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-------相对标准自我检测：注意活动后是否表现憋气和心悸，应该及时行超声心动图检查。心脏损伤紫杉醇药物（泰素、特素、紫素等）对心脏的传导系统有影响，主要表现房室传导阻滞、心律失常等。检测手段：心电图检查非常重要。化疗期间定要心电监测。药物外渗药物外渗易引起皮肤损害的药物各种植物类化疗药，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代谢药物，5-FU、MTX药物外渗注意事项尽量选择较好的血管尽量避开关节部位尽量避开组织少的部位用化疗药前应该首先检查血管的通畅性用完化疗药时应该进行冲管药物外渗发生药物外渗处理即刻停止应用化疗药物局部封闭：普鲁卡因+生理盐水，或普鲁卡因+生理盐水+地塞米松冰袋局部冷敷或热敷密切观察局部皮肤的变化严重的皮肤损害请骨科和整形外科医生会诊药物外渗中央静脉置管PICC,锁骨下静脉穿刺,颈内静脉穿刺口腔溃疡口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合口腔溃疡抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP-16次之口腔溃疡处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药注意体温变化注意局部感染灶可成为全身感染的基础及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素末梢神经炎易引起末梢神经炎的药物VCRDDP紫杉醇VP-16草酸铂末梢神经炎目前并没有非常好的有针对性的治疗有文献报道发现化疗时肢体局部放置冰袋可以减轻末梢神经炎的发生,但对草酸铂绝对禁忌化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻严重的末梢神经炎是停化疗的指征停止化疗后，多数患者的症状会有不同程度地减轻，甚至消失末梢神经炎乐沙定神经毒性临床特点急性症状累积感觉神经毒性常见(90%的患者)累积量780-850mg/m2第一周期,症状轻微10-15%患者中度神经毒性一过性,遇冷诱发持续存在感觉异常或麻木肌肉抽搐功能障碍:感觉协调不能剂量,速度有关停治疗可改善/恢复脱发最容易发生脱发的药物抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药，如泰素、紫素、VP-16、VCR等脱发目前没有更好的处理脱发的方法心理治疗让患者知道脱发是非常自然的现象让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发化疗开始前最好使患者理发，当然短发最好尽量减少梳头的次数有人发现化疗期间头部降温会减少脱发遵守原则、规范治疗提前告知、注意预防及时发现、积极治疗谢谢