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化脓性脑膜炎●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。对本病的几点基本认识●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗致病菌主要致病菌脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎2/3以上-病因学--病因学-不同年龄不同病原体年龄病原体2月大肠杆菌、B组链球菌2~4月B组链球菌、B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌4月~5岁B型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌5岁脑膜炎双球菌、肺炎链球菌病原菌入侵途径●血源性（绝大多数）；●邻近感染扩散；●异常通道直接入侵。-病因学-●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗脑膜为主的炎症病理：●蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；●弥漫性脑水肿;●闭塞性小血管炎●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗●年龄越小，发病率越高；1岁以下占1/2～2/3；●≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。-临床表现-典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数万,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。感染中毒性脑病正常或稍高清正常—或+正常或稍高正常校正方法脑脊液计数当脑脊液存有700×10*6/L红细胞，则需从白细胞总数中减去1×10*6/L白细胞。脑脊液蛋白定量当脑脊液存有（700~1000）×10*6/L红细胞，则需从蛋白水平中减去10mg/L的蛋白不同致病菌化脑的发病倾向性：●脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点●肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发●流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多●其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。-鉴别诊断-与其他脑膜炎鉴别●病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变；●结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗硬膜下积液临床表现1.化脓性脑膜炎治疗过程中体温不退，或热退数日后复升2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离，头围增大，呕吐，惊厥，意识障碍等。-并发症及后遗症-硬膜下积液●正常婴儿硬膜下积液1毫升若一侧积液2毫升或蛋白定量0.4g/L，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。●发生率主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多。●致病菌肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。-并发症及后遗症-硬膜下积液的诊断：（1）颅骨透照试验；（2）B超；（3）诊断性穿刺。-并发症及后遗症-颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照脑室膜炎●易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●诊断依据：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；B超/影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF-并发症及后遗症-脑积水：多见于治疗不恰当，小于6个月的婴儿，炎症渗出物阻塞脑脊液循环或造成脑脊液吸收障碍，可导致交通性或非交通性脑积水。进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。●抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。-治疗-病原菌未明者:首选抗生素:头孢三代(抗菌谱广，对血脑屏障通性好)●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）200mg/（kg·d），日分4次。●头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kg·d），日分1～2次。疗效特点：同上-治疗-1月第三代头孢菌素1月第三代头孢菌素，氨苄青霉素100mg/（kg·d）分3次，头孢曲松可能会影响胆红素和清蛋白的结合，并且对肠道菌群有抑制作用，不推荐新生儿使用。（B组链球菌、大肠杆菌）头颅外伤史、脑外科手术、脑室引流史头孢他啶、万古霉素或氨基糖苷类（葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌）其他亚胺培南（易引起癫痫）美洛培南-治疗--治疗-疗程：脑膜炎球菌7日；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌10～14日；金黄色葡萄球菌、大肠杆菌21日。对症及支持治疗保证热量及水分：水分供给：60~80ml/（kg·d）颅压增高：20%甘露醇0.25~1g/（kg·次），q.6~8.h脱水原则：边补边脱-治疗-肾上腺皮质激素联合使用：可减轻炎症反应和中毒症状，减低颅内压如地塞米松0.4mg/（kg·次）q12h×2d地塞米松0.15mg/（kg·次）q6h×4d硬膜下积液：少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml；3~4周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、鲁米那等。-治疗-其它：●脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；●脑积水：腹腔、胸腔分流装置；●癫痫；抗癫痫药物。