心脏瓣膜病剖析

第六节心脏瓣膜病病人的护理重医附一院心内科教学目标熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，并阐释其与病理生理的相互关系。了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导重点定义心脏瓣膜病：是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣病变最常见，其次是主动脉瓣病变。•瓣膜口狭窄：指瓣膜口开放时不能充分张开，瓣膜口因而缩小，导致血流通过障碍。•瓣膜关闭不全：指心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使一部分血液返流。•心瓣膜病的主要危害：是引起血流动力学的紊乱，加重相应心房和心室的压力负荷（瓣口狭窄时）或容量负荷（瓣膜口关闭不全时），导致相应的心房和心室代偿性肥厚（代偿期），并最终导致肺循环淤血和体循环淤血的症状和体征（失代偿期）。常见的心脏瓣膜病•二尖瓣狭窄•二尖瓣关闭不全•主动脉瓣狭窄•主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄•病因：最常见为风湿热（阴暗、潮湿环境）。•诱因：反复风湿活动、链球菌感染、心内膜炎、妊娠、分娩等。•狭窄分度：二尖瓣口正常面积4～6cm2轻度:S1.5cm2、中度1~1.5cm2、重度1cm2二尖瓣狭窄受损疾病风湿性心脏瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；•二尖瓣狭窄病理与生理•瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄左房代偿期左房扩大肥厚左房失代偿期左心房压增高肺循环淤血右心受累期右心室肥厚扩大右心室衰竭•二尖瓣狭窄症状：代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：1、呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿2、咳嗽：冬季明显3、咯血：①咯大量鲜血；②痰中带血；③咯粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血失代偿机制：当二尖瓣狭窄时，血流从左房至左室受阻。引起左房压↑→肺毛细血管压↑→肺淤血、水肿→呼吸困难、咳嗽肺静脉压↑→支气管静脉压↑→支气管粘膜下静脉曲张破裂→咯血肺通气/血流比例下降→缺氧→反射性肺小动脉痉挛→肺动脉高压→右心室增大→右心衰竭•二尖瓣狭窄体征：望诊：二尖瓣面容触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：正常听诊:心尖部第一心音亢进开瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒张期隆隆样杂音肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂心房颤动、右心衰竭的体征•二尖瓣狭窄并发症：心房颤动：最常见。急性肺水肿：重度狭窄的严重并发症。栓塞：伴发房颤时多见。以脑动脉栓塞最常见肺部感染心力衰竭：晚期并发症亚急性感染性心内膜炎：少见。•二尖瓣狭窄辅助检查：1、X线检查:梨形心、肺淤血征2、ECG:二尖瓣型P波3、超声心动图:确诊二尖瓣狭窄的可靠方法X光片：梨形心，左房右室扩大M型见“城垛样”改变心房纤颤心电图二尖瓣关闭不全纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左室收缩左心室血液返流入左房，左房扩大左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显增高肺淤血左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚长期过度负荷病理与生理•二尖瓣关闭不全症状：急性：轻度仅有轻微劳力性呼吸困难。严重返流易导致急性左心衰竭。慢性：轻度可终身无症状，严重返流时心排血量下降，首先出现疲乏无力，肺淤血症状出现较晚失代偿期：疲乏心悸呼吸困难•二尖瓣关闭不全体征：望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱，全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导二尖瓣关闭不全实验室检查X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性达100％左心室造影主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣狭窄左室收缩压跨瓣压差左室后负荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量动脉供血不足•主动脉瓣狭窄症状：（三联征）呼吸困难：90%心绞痛：60%晕厥：30%•主动脉瓣狭窄体征：望诊：心尖搏动有力触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音•主动脉瓣狭窄并发症：心律失常猝死感染性心内膜炎主动脉瓣狭窄实验室检查X线检查：心影可正常，左心室轻度增大ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变心律失常超声心动图：左心室壁增厚可显示瓣膜结构测瓣口面积及跨瓣压差左心导管术直接测跨瓣压差主动脉瓣关闭不全•主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣关闭不全主动脉内血液在舒张期返流入左室左室舒张末容量左室离心性肥厚左心衰有效每搏容量降低•主动脉瓣关闭不全症状：心悸、头部动脉搏动感劳力性呼吸困难等左心衰竭表现头晕、心绞痛•主动脉瓣关闭不全体征：望诊：心尖搏动向左下移位颈动脉搏动明显，点头运动触诊：抬举性心尖搏动叩诊：心浊音界向左增大听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样杂音外周血管征。主动脉瓣关闭不全实验室检查X线检查：心影呈靴形；ECG：左心室肥厚及继发ST-T改变；超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态主动脉造影：半定量反流程度。常见心脏瓣膜病的治疗•治疗目的：防止病情进展，减轻症状。•治疗原则：防止风湿活动，改善心功能，防止并发症。常见心脏瓣膜病的治疗内科治疗：•预防与治疗风湿活动•并发症治疗•抗凝治疗：华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或附壁血栓形成，换瓣术后等。•对症治疗：心绞痛•外科治疗：人工瓣膜置换术（根本手段）主要有人工瓣膜置换术，二尖瓣狭窄可行闭式分离术或直视分离术。•介入治疗：经皮球囊瓣膜成型术。常见护理诊断体温过高：与风湿活动或并发感染有关。焦虑：与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。潜在并发症：充血性心力衰竭、心律失常、栓塞护理措施一般护理1、休息与活动：代偿期：活动不受限。失代偿期：卧床休息，限制活动。附壁血栓：绝对卧床休息。2、饮食：摄入足够热量、优质蛋白、高维生素清淡易消化护理措施病情观察：观察生命体征的变化；观察有无风湿活动的表现；观察有无心力衰竭的表现；观察有无栓塞的表现。护理措施对症处理：吸氧：根据病情持续或间断吸氧。降温：监测体温，超过38.5度，给予物理降温。减轻疼痛：关节炎时局部热敷减轻关节炎性水肿，改善血液循环。护理措施用药护理：遵医嘱应用抗生素、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄等药物，并注意观察用药后的反应。心理护理：加强沟通，耐心解释，缓解焦虑健康指导（一）•疾病知识告知疾病特点，说明治疗的长期性，鼓励患者树立长期治疗的信心。有手术指征尽早手术。•休息与活动良好的居住环境根据心功能选择休息方式健康指导（二）•预防感染预防链球菌感染；一旦发生则积极治疗行侵入性操作（拔牙、手术）要预防性使用抗生素风湿活动期禁止侵入性操作•用药指导•妊娠指导慢性风湿性心瓣膜病144•心脏瓣膜病（valvularheartdisease）是由于炎症、退行性改变、黏液变性、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常如拈连、增厚、变硬、挛缩等，导致瓣膜口狭窄或关闭不全。•慢性风湿性心瓣膜病（rheumatic简称风心病）是风湿性炎症后所遗留的心瓣膜病变。最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。•病因：风湿性心内膜炎。•诱因：链球菌感染、反复风湿活动。二尖瓣狭窄1、病因：几乎为风湿性，先天性畸形和结缔组织病罕见2/3的患者是女性大约半数无风湿热历史，即为隐匿型急性风湿热后至少两年出现二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄占1/4，其余为联合病损2、病理：在急性风湿热时，瓣膜充血水肿出现纤维化、钙化瓣膜游离缘粘连、腱索乳头肌融合、增厚、缩短二尖瓣舒张期开放受限，瓣口面积缩小，血流从左房至左室受阻，引起左房增大3、病生：正常人瓣口面积为4-6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差，左房与肺静脉间无瓣膜当二尖瓣有狭窄时，血流从左房至左室受阻。引起左房压↑→肺毛细血管压↑→肺淤血、水肿→呼吸困难、咳嗽肺静脉压↑→支气管静脉压↑→支气管粘膜下静脉曲张破裂→咯血肺通气/血流比例下降→缺氧→反射性肺小动脉痉挛→肺动脉高压→右心室增大→右心衰竭4、临床表现___症状瓣口面积1.5cm2开始出现症状呼吸困难：是最常见的早期症状咯血：有时为首发症状咳嗽：粘膜淤血水肿、压迫左主支气管引起声嘶：少见，是由于增大的左房压迫喉返神经引起4、临床表现___体征：二尖瓣面容，双颧呈绀红色二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显；心尖区S1亢进和开瓣音；但钙化严重时S1减弱,开瓣音消失;心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音，活动后左側卧位明显。（最重要）•肺A高压和右室增大的心脏体征：•肺A高压时，P2亢进•右室增大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音。5．实验室检查Χ线检查左房增大、右室增大、肺淤血、间质性肺水肿88-1正常左侧位ECG：二尖瓣型P波、电轴右偏、右室肥大9UCG：为确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣前叶曲线呈城墙样，A峰消失、EF斜率减慢、前后叶同向二维UCG：可显示二尖瓣膜的形态和活动度，瓣叶增厚，活动受限，瓣口减小，并可见左房、右室增大彩色多普勒血流显像：可测定二尖瓣血流而计算出瓣口面积10心导管检查同步测定肺毛细血管压和左心室压确定跨瓣压差肺毛细血管压正常值：0.8-1.6Kpa左心房压正常值：0.5-1.1Kpa左心室舒张末期压正常值:0-1.3Kpa156．诊断：杂音+UCG，中青年患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴有左房增大者，一般可诊断二尖瓣狭窄，确诊有助于UCG167．并发症：心房颤动：出现早、常见并发症，见于50%以上者，出现后心衰明显加重急性肺水肿：是重度二尖瓣狭窄的严重并发症栓塞：20%发生体循环栓塞。最多见于脑A栓塞，其此为脾A、肾A、肠A右心衰：是晚期常见并发症肺部感染：常见并发症178．防治一般治疗：预防风湿热（青霉素）、避免劳累、定期随访并发症治疗咯血：镇静、利尿剂以降低肺静脉压急性肺水肿：处理与急性左心衰所致的肺水肿大致相似，不同之处是避免使用动脉扩张剂和正性肌力药。常用硝酸酯类+利尿剂18•心房颤动：•治疗原则：控制心室率、争取恢复窦性心律、预防血栓栓塞•药物：维持窦性，不能转律用药物减慢心室率（受体阻滞剂、洋地黄）•除颤：电复律、药物除颤•抗凝：华法令、阿斯匹林•手术治疗：经皮球囊扩张术、分离术、瓣膜置换术9、预后无手术年代：10年存活率84%、42%、15%主要死亡原因：心力衰竭、栓塞抗凝治疗和介入、手术治疗提高10年存活率19二尖瓣关闭不全瓣膜装置（包括瓣膜、瓣环、腱索乳头肌、左室）二尖瓣关闭不全病变11．病因：慢性关闭不全：风湿性最多见粘液样变性（二尖瓣脱垂）缺血性坏死（冠心病）退行性改变（老瓣病）左室明显增大急性关闭不全：感染性心内膜炎、AMI(瓣膜急性毁损、腱索急性断裂、乳头肌急性断裂、人工瓣膜开裂)22．病生：慢性关闭不全时,左房容量增加→左室容量亦增加→左房室增大，左室收缩期心搏量↑→左房室压力无明显上升，无症状期长，但一旦左室心肌功能衰竭，则病情急转直下。3急性关闭不全时，左房、室容量骤然增加,左室扩张能力有限，LVEDP急剧↑→肺水肿、休克。见于腱索断裂、乳头肌断裂（AMI、SBE）3．临床表现__症状慢性关闭不全轻者可无症状，无症状期很长可达20年严重者可由于心排血量减少而出现乏力、软弱肺淤血症状出现晚。但一旦出现症状，病情急转直下4急性关闭不全轻者出现劳力性呼吸困难严重者急性肺水肿甚至心源性休克3．临床表现___症状53．临床表现___症状慢性关闭不全心脏左下扩大，心尖区全收缩期吹风样杂音向左腋下传导，S1减弱。急性关闭不全左室不大，P2亢进，心尖区收缩期吹风样杂音不如慢性者响，可闻及第四心音。4．实验室检查Χ线检查：慢性：左房左室增大，左心衰竭时可有肺