心脏瓣膜病的麻醉

1心脏瓣膜手术的麻醉管理定州市人民医院麻醉科张迪2心脏的四组瓣膜二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣狭窄and/or关闭不全心脏瓣膜病的分类•二尖瓣狭窄（MS）•二尖瓣关闭不全（MI）•主动脉瓣狭窄（AS）•主动脉瓣关闭不全（AI）4心脏瓣膜病病理生理变化的共同点始点跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果心脏的前向有效心输出量(CO)下降病程机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量麻醉的关键：维持前向有效CO5二尖瓣狭窄（MS）•狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。•病生改变舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV↓；LAP增加，LA增大，肺循环瘀血；心房纤颤，LVEDV进一步下降；6二尖瓣狭窄（MS）前向有效CO：二尖瓣开口面积舒张期跨瓣压差舒张期时间（心率是可调节因素）维持有效CO1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）LAP18mmHg=肺淤血LAP25mmHg=肺水肿2、维持窦性心率3、维持足够长的舒张期7MS麻醉诱导和循环管理要点•前负荷足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿•后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物•心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰，避免引起肺动脉压增高的因素•供氧/耗氧一般无问题•心率维持正常或较慢的心率•心律维持窦性心率，房颤应控制心室率8二尖瓣关闭不全（MI）主要病变收缩期左室部分血液返流到左房•病生改变长期LV超负荷使LV增大肥厚，增加每博量,但心肌受损一般较重；长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压9二尖瓣关闭不全（MI）前向有效CO=左室每博量–返流量收缩期二尖瓣返流量返流瓣口面积收缩期时间跨瓣压差：收缩期左室－左房压力阶差外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重10 11MI麻醉要点•前负荷不宜太高•后负荷维持较低以增加前向有效CO•心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收缩力•供氧/耗氧一般无问题•心率维持正常或较快心率，避免心动过缓•心律一般没有问题房颤12主动脉瓣狭窄（AS）收缩期左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿:1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，做功增加，以克服AS所产生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%）13主动脉瓣狭窄（AS）•病生改变心肌灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞痛；当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。14AS麻醉要点前负荷使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供心肌收缩力一般没问题晚期可能需要正性肌力药物供氧/耗氧尽量避免低血压和心动过速心率维持稳定心率心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律窦性心率15主动脉瓣关闭不全（AI）•病生改变左室增大，心脏容量增加；左心做功增加；舒张压降低16主动脉瓣关闭不全（AI）舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加前向有效CO=总CO-返流量返流量返流瓣口面积舒张期时间跨瓣压差代偿：1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚，总CO增加；2、心率加快，增加总CO并减少返流量17AI的麻醉要点前负荷维持正常或偏高后负荷维持较低的后负荷，谨慎使用血管收缩药心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助供氧/耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率避免心动过缓心律一般没有问题18 19一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言：1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。20•心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效CO；•决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循环为基本原则。术前评估•现病史：起病急？慢？了解心功能，有无心衰，呼吸困难，心绞痛，心梗，头晕，黑曚…•合并症：冠心病，高血压，肝肾功能，糖尿病，消化道溃疡，凝血功能…•既往史：手术史•过敏史：肝素，鱼精蛋白，抗生素…•用药史•查体：一般状况，有无体循环淤血…22术前常规准备诱导与维持：（舒）芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松剂，七氟醚...急救药物：去甲肾上腺素、麻黄素、阿托品、消旋山莨菪碱、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素…病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G），监测：ECG、SpO2、ABP、EtCO2，CVP，如需要PAC；常规全麻诱导的准备，除颤器，吸引器23有下列情况时需安置漂浮导管：LVEDP18mmHg；EF0.4；有室壁运动异常；3个月内发生过心肌梗塞；有心肌梗塞后的并发症；曾发生过充血性心衰和肺水肿；同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。建立体外循环•全麻诱导插管•开胸游离主动脉•全量肝素化（Kg*400u或Kg*3mg）•主动脉插管•右房插管或上下腔插管•并行循环25TEE应用于瓣膜手术的意义•补充术前TTE诊断；•指导瓣膜成形术；•及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理；•指导心脏复跳后左心排气；•指导CPB后血流动力学的管理。26并行循环期间常用药物•多巴胺，多巴酚丁胺；•肾上腺素；•米力农；•新活素，左西孟旦•硝普钠；•硝酸酯/硝酸甘油；•去甲肾上腺素；•艾司洛尔、心律平、胺碘酮心率心肌收缩力外周阻力心律27停止CPB标准•鼻咽温37~37.5℃，直肠温35℃；•Hb≥8g/L；•血清钾、钙、血气、血糖基本正常；•心功能良好，减少流量仍能维持血压；•血容量基本补足，LAP或CVP满意；•心率和血管张力已调整恰当；•人工通气正常，监护仪工作正常；•有尿排出。28CPB后常见问题继续使用强心和调节血管张力的药物，维持血压100~120/60~80mmHg;保持血容量适当，防止低血钾等电解质紊乱；中和鱼精蛋白，少量多餐，一般与体内肝素1:1，不能在静脉管还未拨出时给鱼精蛋白，中和后要尽快拨出主动脉插管。改善凝血功能（氨甲环酸）；避免肺动脉高压（缺氧，酸中毒...）调整心律29