《临床麻醉学》胸科手术的麻醉

《临床麻醉学》胸科手术的麻醉第一临床学院麻醉学教研室彭清华《临床麻醉学》第十七章胸科手术的麻醉第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响一、剖胸所引起的病理生理变化1、剖胸对呼吸的影响1.1剖胸（或胸部开放性外伤）后，如病人仍自主呼吸患侧胸膜腔负压消失，肺组织弹性回缩导致患侧肺组织萎缩达50%。缺氧性肺血管收缩（HPV）这是一种代偿机制，代偿是有限度的，此种机制受血管扩张药及麻醉药的抑制。所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失调，肺静脉血掺杂，增加肺内分流。1.2“反常呼吸”概念：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反“摆动气”概念：在反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体称为“摆动气”摆动气相当于无效腔气体，可导致缺O2及CO2蓄积，摆动气量的大小与胸壁的开口成正比，反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比。1.3纵隔移位和摆动开胸后大气压使纵隔推向对侧（健侧）的现象称纵膈移位。开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称纵隔摆动。纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。2、剖胸对循环影响的原因：①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了腔静脉的回心血量：②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血管的阻力增加，可减少流向左心房的肺静脉血量；③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随心脏的摆动而来回扭曲，致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回心血量减少；④此外，纵隔摆动时对纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏；⑤剖胸后通气功能的紊乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或（和）PaCO2增高，均可诱发心律失常。3、剖胸后，体热和体液的散失增加二、侧卧位对呼吸生理的影响1、清醒自主呼吸时，重力使卧侧（下侧）肺血增加，重力使下侧膈肌抬高，下侧膈肌收缩功能加强，下侧肺的通气增加，可基本保持肺通气/血流比值（VA/Q）基本不变。2、全麻下侧卧位，膈肌收缩功能的加强受到抑制、而卧侧肺血仍然增加，因卧侧肺内分流增多，而非卧侧肺无效腔增大。全麻机械通气下，上侧肺更易膨胀，VA/Q进一步增大，通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺萎陷能改善VA/Q比值，也能更好地显露手术视野。第二节麻醉前评估与准备胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，围手术期死亡原因第二：肺部并发症多见的原因：①术前并存肺部疾病；阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损伤正常的（残余的）肺组织④切口疼痛一、麻醉前评估（一）一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长（＞3h），都是引起术后肺部并发症的风险因素。吸烟的害处：①血内碳氧血红蛋白（CO-Hb）含量增加，使氧离解曲线左移。②气道分泌物多，易激惹③抑制支气管上皮细胞纤毛运动。（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况：①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳表示大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。如有呛咳，则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可能性；⑤有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分泌物，在病人神志丧失时可致返流。体检：1、有无紫绀、杵状指2、胸壁运动、有无气管移位3、肺心病迹象4、胸部叩诊以发现：有无胸膜腔积液、肺不张、气胸5、听诊有无：哮鸣、干湿罗音X线胸片（必要时CT）检查（三）肺功能测定及动脉血气分析简易肺功能测定方法：①屏气试验，数次深呼吸后屏气时间大于30秒，小于20秒，显著肺功能不足。②吹气试验：尽量深呼吸后作最大呼气，一般不超过3秒，超过5秒说明阻塞性通气功能障碍。③吹火柴试验：距口部15cm让病人吹灭，如不能吹灭，估计FEV1/FVC＜60%。1、肺功能①一秒率，即第一秒用力呼气量（FEV1）与肺活量（FVC）的比值，FEV1/FVC，正常大于80%。②最大自主通气量（MVV）：正常100-120L/min③通气储量百分比：（MVV-每分钟静息通气量）/MVV正常值＞93%低于86%示肺通气储备功能不足低于70%肺手术后可能发生呼吸功能不全2、动脉血气分析PaO2反映肺的氧合情况PaCO2反映肺的通气情况A-aDO2反映肺的换气功能中心静脉血气分析与动脉血气分析比较，反映病人氧供与氧耗之间的平衡关系。3、对检验结果的分析和判断：FVC＜50%、FEV1/FVC＜50%，肺叶切除术的预后差FEV1/FVC＜60%，则术后并发症的发生率高全肺切除：1、并发症：气体交换不足，肺动脉高压，致命性呼吸困难。2、全肺切除指征：全肺切除术的病人其术前肺功能测定结果最低限度应符合以下标准：①FEV1＞2L，FEV1/FVC＞50%。②MVV＞80L/min，或＞50%预计值。③预计术后FEV1＞0.8L，如EFV1过低，应有创测定肺动脉压等。④平均肺动脉压＜35mmHg。⑤运动后PaO2＞45mmHg，肺叶切除术的要求可以稍低。二、麻醉前准备重点改善心肺功能1、停止吸烟，吸烟的害处已如前述，停止吸烟4周以上效果较好，至少停止吸烟24～48h。2、控制气道感染、尽量减少痰量①根据痰培养及药敏预防性选用抗生素②尽量减少痰量：鼓励病人自行排痰，痰液粘稠的患者可湿化和雾化，咳嗽乏力的病人常需叩打背部。鼓励病人自行咯痰，粘稠的痰液可湿化、热蒸汽、雾化吸入，咳嗽乏力的病人常需叩击背部。对支扩和肺脓疡的病例常用“体位引流”3、保持气道通畅，防治支气管痉挛气道反应患者术中，术后支气管痉挛发生率增加很多。气道高反应患者包括：慢支、肺气肿、哮喘史等预防和治疗措施：①抗生素预防和控制感染②氨茶碱③肾小腺皮质激素④色甘酸钠⑤β2-肾上腺受体激动剂4、锻炼呼吸功能“吹气”锻炼，健侧胸部呼吸训练，侧卧位呼吸训练、咳嗽，咯痰动作训练。5、低浓度吸氧6、处理并处的心血管方面的情况第三节胸科手术麻醉的特点与处理一、胸科手术麻醉的基本要求（一）消除或减轻纵膈摆动及反常呼吸措施：1、保持呼吸道通畅2、适当的麻醉深度3、良好的呼吸管理（包括气管插管双腔支气管插管，辅助式机械通气使术野肺萎缩）4、阻断肺门神经反射（少用）（二）避免肺内物质扩散呛咳、气管插管、体位变动，剖胸后肺萎陷，手术操作等过程中均可能出现肺内病灶处的分泌物、脓汁、血液、脱落的肿瘤组织进入其他气管支气管，从而影响正常肺组织的通气，严重者可造成窒息、死亡。处理措施：1、分隔两肺2、及时吸引呼吸道内吸引的注意事项：1、保护适当的麻醉深度2、每人吸引成人不宜超过10s3、吸引负压不应超过25cmH2o，吸引管外径不宜超过气管导管内径的1/2，操作要符合无菌原则。4、吸引要及时，配合麻醉及手术操作来进行①插管后②体位变动后③开胸肺萎陷后④挤压病灶时⑤听诊有“痰鸣音”时对于可能残留于支气管残端的物质，可：①于气管切残端吸引②双腔支气管导管内吸引③纤维支气镜吸引（三）PaO2和PaO2于基本正常水平可用PETCO2及SPO2连续监测，间断辅以动脉血气分析，通过监测结果合理地调节呼吸参数。①维持正常或稍高的气道压力②维持适当的分钟通气量（单肺通气时后面具体讲述）（四）减轻循环障碍剖胸后，该侧胸腔内负压消失，腔静脉的回心血量减少，心排血量相应减少，气道压力偏大，纵膈摆动等因素，影响静脉回心血量，可在中心静脉压或肺毛细血管契压指导下输血、输液。要正确判断失血、失液的量。全肺切除后，且血管床骤然减少，所有的右心室输出全部进入健侧肺血管，有产生肺动脉高压和急性肺水肿的危险。钳夹病肺动静脉后，输血、输液即应减速，必要时加用血管扩张药。（五）保持体热创面大、手术时间长，小儿等体热丧失过多措施：1、变温毯2、输血、输液加温3、控制手术室温度二、单肺通气单肺通气的概念：胸科手术病人，在剖开胸腔后经支气管导管只利用单侧肺（健侧）进行通气的方法。单肺通气的适应症：1、湿肺的病人，包括：肺内分泌物多，肺浓肿，大咯血、支扩等病人。2、支气胸膜瘘的病人，气管断裂的病人，气管、支气管成形术的病人。3、全肺、肺叶切除、食管、胸腔镜、胸内大血管手术。4、部分纵膈手术。尽量缩短单肺通气时间，必要时才作单肺通气。（一）单肺通气的生理变化侧卧位单肺通气的情况下，患侧肺完全萎陷，虽然有HPV的代偿，但萎陷肺仍有部分血流通过。卧侧（健侧）肺接受全部通气和大部分肺血，所以仍存在VA/Q比值失调，存在肺内分流，分流量达20%-25%。吸入麻醉药、血管扩张药物均可抑制HPV而加大分流量病变严重的肺组织反而会使肺内分流减少。（二）单肺通气时的呼吸管理：1、尽可能使用双肺通气，减少（缩短）单肺通气时间。2、在由双肺通气改为单肺通气时，先用手法通气。3、设定潮气量（10ml/kg）和吸气氧浓度，但气道压不宜过高，应小于30-35mmH2O。4、调整呼吸频率：以维持适当的分钟通气量，以而维持适当的PaO2及PETCO2。5、监测PaCO2、PaCO2、PETCO2、SpO2等指导。用这些监测结果指导呼吸参数的调节6、低氧血症的处理①停用N2O②检查麻醉机及整个呼吸环路，吸净气管内分泌物，血流动力学的变化亦有可能引起低氧血症。③以上处理仍无效：可酌用以下措施：a、改善上侧肺（非通气侧肺）的VA/Q比值。可用高频喷射通气，或吹入纯氧后关闭该侧气管，20分钟后重复一次。b、通气侧肺加用PEEP（是双刃剑）但PEEP值不宜过高，过高使血流更多地流向患侧肺，以不高于5cmH2O为宜，最高不高于10cmH2O。c、如仍无效，SPO2降低，则只能双肺通气，间以单肺通气。d、也可在肺动脉钳夹，结扎后试行单肺通气。e、极少数情况下可行“体外循环”（心肺部分转流）来改善氧合。总的原则：减少非通气侧的肺血流，改善通气侧肺的通气状况。7、在由单肺通气恢复到双肺通气时，先行手法通气，延长吸气时间吸张萎陷的肺组织。第四节常见胸科手术的麻醉处理一、肺手术1、麻醉选择：全麻，可以合并使用连续硬膜外阻滞，或肋间神经阻滞。诱导：多用静脉快速诱导插管：根据病人情况和手术要求选用气管插管或双腔支气管插管维持：可用全凭静脉麻醉维持或静吸复合麻醉维持（注意吸入麻醉对HPV的影响）。2、监测：心电图、心率、动脉压、SPO2基本监测。有条件或根据病情选用CVP、PCWP、PETCO2，适当时候加用动脉血气分析，大的手术观查尿量，小儿手术时间长者监测体温、血糖、血电解质，凝血状态在特定的病人要有必要。3、注意体位的影响体位不当可导致神经受损、血压测量不准体位变化可引导起气管插管的移位多听诊、多检查4、关胸、拔管关胸前检查支气管残端是否漏气，将萎陷的肺组织吹胀，达到拔管标准，吸净呼吸道，才能拔管。5、术后处理：吸氧、气道湿化、理疗、鼓励咳嗽、术后镇痛（一）肺叶切除术（包括肺叶、肺段、肺楔形切除）最常见的肺叶切除术为肺癌手术其他包括：支扩、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、肺结核、肺良性肿瘤。因为肿瘤生长和浸润各不相同，所以手术的难易程度也各不相同。有些情况可导致术中大量失血，肿瘤侵犯、炎症，胸膜腔粘连，现我院基本上在全麻双腔支气管插管下完成此类手术。湿肺病人的处理：1、诱导平顺2、及时隔离3、及时配合手术吸引可能行支气管袖状切创造的病人：双腔支气管导管肺大泡的病人：①一般选双腔支气管插管更为安全②肺大泡破裂，先闭式引流，再全麻诱导③肺大泡随时可能破裂（正压呼吸时更甚）密切观察。（二）全肺切除术病情重，耐受力差，出血可能较多①双腔支气管的插管②退回飘浮导管及插管患侧支气管导管③防止纵膈移位④控制输血、输液（三）支气管胸膜瘘原因：肿瘤、外伤、感染、手术等由于胸膜腔与外界相通，感染很难避免。液气胸，如有闭式引流，则吸入气部分通过引流瓶进入大气麻醉：双腔支气管插管，快速诱导，及时吸引，分隔两肺，瘘口较大者，术前一定要安置胸腔闭式引流。二、胸腔镜手术全麻、双腔支气管插管三、食管手术病种：食管