中医药在肝癌综合疗法中的作用

中医药在肝癌综合疗法中的作用南方医科大学中医药学院贾钰华教授主任医师课程内容一、概述二、肝癌的诊断及治疗方法三、中医对肝癌的认识四、肝癌的中医辨证治疗★五、中成药及中药注射剂治疗六、肝癌患者生活调养七、民间单方、验方八、名老中医治疗经验一、概述肝癌：原发性肝癌——源自肝脏；继发性肝癌——由身体其它部位扩散到肝脏原发性肝癌最常见恶性肿瘤之一，发病近年来逐渐上升。在我国的恶性肿瘤发病中居第二位。原发性肝癌的发病有明显区域性，高发国家和地区包括中国，东南亚和非洲的东南部地区。全世界每年新发肝癌大约100万人，其中45%分布于我国的大陆地区。我国是原发性肝癌的高发国家。每年约有11万人死于肝癌。原发性肝癌是原发于肝细胞、肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。恶性程度高，易复发和转移，病程短，预后差，平均生存期6个月，居肿瘤死亡率第3位，发病多为青壮年，男多女少（3-4：1）。早期诊断极为困难，待确诊时多为中晚期。原因不明，一般认为与慢性肝炎、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺化合物、中毒和免疫低下有关。治疗方法很多，疗效却差，多为人财两空。严重威胁人类健康。原发性肝癌的病因主要是四个因素：1、病毒性肝炎：主要为乙型肝炎病毒（HBV）与丙型肝炎病毒（HCV）引起。我国肝癌病人HBV标记阳性的病人达到85%-90%。但是日本与南部欧洲的肝癌病人背景主要是HCV。人群HBsAg阳性者，其患肝癌的相对危险性为HBsAg阴性者的10-50倍。2、黄曲霉毒素：黄曲霉毒素在实验动物可以诱发肝癌。我国人群暴露在黄曲霉毒素的地区较多。3、饮水污染：肝癌的发生与饮水污染有密切关系。4、饮酒与吸烟。其中病毒性肝炎是最主要的原因。还有亚硝胺化合物特点恶性程度高；易复发和转移；病程短；预后差，生存期短（平均生存期6个月，居肿瘤死亡率第3位）；发病多为青壮年；男多女少（3～4：1）。二、原发性肝癌诊断及治疗方法(一)诊断1、病理诊断病理学检查证实为原发性肝癌2、临床诊断（1）AFP400ug/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤和转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏影像学检查具有特征性占位性病变（2）AFP400ug/L有两种影像学检查具肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物阳性（γ-谷胺酰转酞酶同工酶ⅡGGT2、α-L-岩藻糖苷酶AFU、酸性同工铁蛋白AIF、醛缩酶AALD-A等）+一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）；并能排除转移性肝癌者。（二）治疗方法：手术（包括肝移植）介入治疗：肝动脉灌注（TAI）肝动脉栓塞（TAE）化疗性栓塞（TACE）射频消融放疗（光子刀、质子刀）化疗生物治疗与分子靶向治疗中医中药1.肝癌的肝切除术：是除肝移植以外最主要治疗手段，只要病人全身情况允许,肝癌局限于肝脏一叶或一段，切除术后残存的肝脏足以维持病人生命，就可行根治性切除。切除术后硬化的肝脏还在，肝癌复发或再发率较高，且肝硬化进行性发展，可能出现肝功失代偿及门静脉高压征的并发症（上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水等）而危及病人生命。2.肝移植术：是目前可能治愈肝癌的唯一手段，同时解决了三个问题：（1）肝癌；（2）肝硬化；（3）慢性乙型肝炎。肝移植术后病人可恢复正常的生活，但肝移植手术费用较高，术后需长期服用免疫抑制剂。适应证：肝癌病灶局限于肝内、无远处器官转移，全身其他脏器功能可以耐受手术。3.介入治疗：肝动脉灌注（TAI）肝动脉栓塞（TAE）化疗性栓塞（TACE）化疗性栓塞（TACE）是目前最主要介入治疗方法适应证：（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌；（2）能手术切除，但其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿手术者。放射介入治疗可为非手术治疗首选方法选择性肝动脉灌注（TAI）治疗通过导管以等于或小于静脉给药剂量动脉内灌注药物。可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，减少全身药物总剂量，提高疗效和减少副作用。常用化疗药物，疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关。选择性肝动脉栓塞（TAE）通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油、海藻酸钠微球等。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。（1）经皮经血管治疗技术①肝动脉栓塞术(TAE)随着各种栓塞剂的开发与应用，TAE临床应用日益广泛，用于不能手术或术后复发肝癌病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的可选方法。近年来在TAE的技术基础上，又有许多新的栓塞方法在临床上开展、推广，取得了良好的治疗效果，如:肝动脉－门静脉联合栓塞术(TAPVE)、肝亚段栓塞术(THSAE)等。A.肝动脉-门静脉联合栓塞术(TAPVE):TAE同时行经皮门静脉穿刺，栓塞肿瘤所在节段的门脉分支，常采用实时电视透视监控置管。TAE结合相应节段门静脉分支栓塞,已证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TAE组。B.肝段、肝亚段栓塞术(THSAE):又称水门汀疗法。碘油超过一定限量可以从肝窦返流到门脉小支,起到动门脉栓塞的目的。碘油与无水乙醇一定比例混合栓塞同样能达到该目的。常采用同轴导管法、药物辅助法(如血管收缩剂)或直接超选择导管插入法。适用于瘤体位于单个或少数几个肝段、亚段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能严重异常而不适合常规肝动脉栓塞的患者。C.暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TAE-THVO)适用于局限肝叶、段肿瘤及伴动-肝静脉瘘者。此法可避免栓塞剂入体循环,并使动-肝静脉瘘患者可行TAE治疗，提高局部化疗药浓度起到TAPVE作用。D.夹心面包疗法(sandwichtherapy)先用含药碘油做肝动脉远段栓塞,灌注化疗药,再栓塞近段动脉。临床研究表明能使小肿瘤完全坏死,AFP明显下降。E.多元动脉灌注栓塞术：肝癌常有寄生动脉或迷走动脉，在栓塞肝动脉的同时，栓堵这些侧支可大大提高疗效。F.永久性肝动脉栓塞术：栓塞剂根据动脉内径确定。明胶海绵颗粒栓塞的动脉在1200-1500微米中动脉；微球、酒精等能进到直径100微米左右的微动脉,且不被吸收，有学者将此类栓塞剂进行的栓塞称为永久性肝动脉栓塞术。②肝动脉灌注术（TAI）：目前临床很少单独使用。采用球囊阻断血流作动脉内药物灌注,可提高肿瘤区药物浓度(30倍),药物停留时间长,效果较好。A.植入性药盒导管系统：导管和灌注泵的植入可由外科手术开腹或经股动脉或锁骨下动脉放置。药盒导管系统可使肝脏局部获得较高药物浓度。治疗转移性肝癌,来源于胃肠癌肝转移者疗效较好,中位生存期17.6个月,1、2年生存率65.4%和39.5%。B.动脉内栓塞结合内放射治疗：既能较彻底栓塞、阻断肿瘤血供,内放射源又可高浓度的均匀分布肿瘤组织中实施辐射杀伤作用,具有较低的局部放射反应为了阻断肝癌的寄生血管,采用硅酮橡胶薄膜植被于肝脏表面,然后行TAE和门脉灌注治疗,患者生存期延长,有人把此方法称为隔离疗法。（2）经皮非血管治疗技术①化学性治疗经皮无水乙醇注射治疗(PEI)应用无水乙醇治疗小肝癌。60℃～70℃的无水乙醇注入可促使肿瘤坏死。PEI理想适应证是肿瘤直径≤3cm,不超过3个结节。主要缺点是需要多次穿刺、多个疗程和多量无水乙醇,且无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤,对于富血型及巨块型肝癌效果不理想。经皮醋酸注射治疗(PAI)与PEI相仿,但剂量与疗次明显减少。用50%醋酸与无水乙醇对比治疗鼠肝癌,肿瘤坏死定量分析为90%～100%和64%～90%。经皮化疗药直接注射治疗(DICT)在TAI/TAE后加超声引导下DICT,生存率高于单一治疗。②物理性治疗经皮热水或热盐水注射治疗肝癌获满意肿瘤坏死结果。且无明显毒副作用。PHOT或PSIT的操作技术大致与PEI相同,主要原理是高温直接导致蛋白凝固,杀死肿瘤细胞,可以安全地用于直径较大的肝癌治疗。经皮激光热疗(LITT)经皮激光热疗治疗肝癌,做了相关的临床研究,认为此法肿瘤坏死率可达74.3%,且不出现严重并发症。经皮微波高温治疗(PMHT)：超声导引下采用经穿刺途径,置入1枚与微波组织凝固器相连的微波电极针于瘤体内,再根据肿瘤大小选择相应功率和发射时间发射微波进行治疗。多用于治疗TAE/TAI失败的肝癌患者,是一种安全有效的非手术治疗肝癌的方法。经皮射频消融治疗(RFA)：射频治疗可增加肿瘤组织对化疗药物的摄取,延长药物在肿瘤组织内留滞时间,并增加对化疗药的敏感性,所以可与TAE/TAI结合使用。最近为提高疗效和促进肿瘤组织坏死,又提出了一些改良措施,如RFA+暂时性门静脉阻塞、双极射频电烙法等。经皮冷冻消融治疗(PCA)1995年首先报道,此方法虽有疗效,但并不比其他方法更优,且有很多麻烦之处,故未广泛应用于临床。电化学疗法(ECHT):CT或MR引导下经皮肝穿刺对肝癌进行电化学治疗的报道较少。ECHT是在生物闭合电路学说的基础上建立的,它具有一次性杀死癌组织范围广、能力强的特点,但对于多发、弥漫病变和近肝门结构的肿块疗效不好。③经皮放射性核素瘤内注射治疗(percutaneousintratumoralinjectionofradionuelide)许多学者采用CT或US引导瘤内注射I131,均有一定效果,但未见有突破性进展。4.消融治疗：是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。适应证：对直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA或B级的早期肝癌患者。射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。5.放射治疗：以前放疗效果差，对肝脏损伤大，原发性肝癌较少放疗。20世纪90年代中期后，三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟。肝癌的放疗指征：①肿瘤局限，肝功能不佳不能手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。②手术后有残留病灶者。③肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉瘤栓，对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。④远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。光子刀是“光子同位仪系统”的简称，一种三维适形技术。在计算机的指导下准确定位，自动调节光束，聚焦需要毁损的病变部位，根据病变大小、位置、深度选择不同能量的光子照射，使得能量照射至病灶深层，从而使病灶组织充血、水肿，直至坏死，以及死亡细胞被周围正常组织吸收、分解、排泄。光子刀是由计算机系统控制，比人工手术精确，不存在人工手术常见的种植性“转移”。使肿瘤组织直接在体内死亡，死亡后的肿瘤细胞可通过人体免疫系统吞噬、消化，逐渐变小或消失。光子刀使肿瘤在人体内死亡不再产生危害，与手术切除拿出体外的目的是一样的，因而可代替手术，另外光子刀治疗后无感染等手术并发病。质子刀：利用带正电荷的质子在电场中持续加速，达到一定速度和能量后，射入标的物内，对特定标的物内在某一深度位置释放大量能量，达到对物体特定深度区域破坏之目的。采用由碳原子之原子核所制成的重粒子质子加速器，因其所携带能量较大，治疗效果较显著。治疗时对位瞄准患者肿瘤位置，透过携带能量质子在特定深度，将大量能量释放于肿瘤中(癌症病灶区)，破坏肿瘤中癌细胞而不破坏肿瘤外其他正常细胞。比起传统的X光放射性治疗或伽马刀、光子刀等治疗，质子刀治疗对病灶区周边正常细胞伤害小，副作用也较少。目前全世界最先进的肿瘤放射治疗技术，但设置费用非常昂贵，到2012年为止全世界已成立的质子治疗中心只有四十座，所治疗的病人总共约七万人。中国之第一座质子治疗中心于2004年12月开始临床使用。质子刀治疗适应症：1）脑和脊髓肿瘤：脑良恶性肿瘤包括脊膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等；颅底：脊索瘤和软骨瘤。脑血管疾病：脑动静脉畸形、海