社区慢病管理-糖尿病综合管理

社区慢病管理糖尿病综合管理糖尿病管理的重要性糖尿病作为一种慢性非传染性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因。尽管糖尿病的病因尚未完全阐明，糖尿病目前也不能根治，但大量临床和实验研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的发生和发展。因此，做好糖尿病的社区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键.社区全科医生的职责发现疑似糖尿病病人和高危人群；对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，以便及时发现糖尿病；对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案；随访、监测代谢异常、血糖的控制和并发症的情况；治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；对糖尿病进行系统的管理。2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6%糖尿病患者治疗达标1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline.:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中国糖尿病流行情况糖尿病的患病率我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2型糖尿病占九成以上。从总体情况看，亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。有资料指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率已超过10%。2010年3月的《新英格兰医学杂志》项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参与的糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。结论-1糖尿病前期已没有城乡差别我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于糖尿病前期。在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。对于糖尿病前期人群，基本已没有城乡差别。结论-2糖尿病仍是“不查不知道”与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比，虽然糖尿病的未诊断率由70%降至60%，但这一结果仍不乐观，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改变。糖尿病患者发生冠心病、脑卒中的风险比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一。结论-3糖尿病存在多重“遗传背景”如果具有糖尿病、高血压、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、脑卒中等疾病的家族史，糖尿病的风险都会增高，而且具有统计学意义。再次证明，糖尿病的发病不只与糖尿病家族史有关，还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系。高血压病人发生糖尿病、糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者。这也说明，无论高血压发生在糖尿病之前还是之后，高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的。结论-4中年男性是糖尿病的“新军”目前预防糖尿病，要关注重点人群，特别要注意中年人群体。而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关。以中心性肥胖为例，男性的发生率远远高于女性；在高甘油三酯的群体中，男性的比例也远远高于女性，也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖。结论-4在糖尿病的各种高危因素中，年龄增长、糖尿病家族史、性别、高甘油三酯、高血压、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。每增长10岁，发病风险增加68%；具有糖尿病家族史也可使发病风险上升2.14倍；与同年龄段的女性相比，男性的发生风险可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，发生风险增加28%；收缩压每升高10mmHg，发生风险增加17%；大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加22%。结论-5抓好全民健康教育是关键要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改变“中国式”的饮食文化，特别是在有遗传和肥胖的年轻人群中开展科学的生活方式宣教；糖尿病防治的重点要放在低教育、低收入，但已经解决了温饱的人群，比如部分乡镇和富裕起来的农村；●要加强糖尿病高危人群的筛查和防治。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病的典型表现糖尿病的其他症状糖尿病的危害并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常糖尿病的特点终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病（并发症）多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早预防、早发现、早诊断、早治疗糖尿病诊断标准（WHO,1999）根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖（mmol/L(mg/dl)）（mmol/L(mg/dl）糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量异常(IGT)7.0(126)7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)7.8(140)且7.0(126)正常6.1(110)7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。糖尿病分型（WHO,1999）1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。糖尿病的“高危人群”年龄45岁者一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2BMI24Kg/m2为超重BMI28Kg/m2为肥胖（中国标准）高血压：血压140/90mmHg血脂异常有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者糖尿病的高危人群日常生活中加速胰岛β细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发。1、长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类食品，增加β细胞负荷；2、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使β细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要3、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干果、多油炸食品）；4、缺乏运动锻炼，懒言怠动者；5、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能筛查方法年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查建议同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值理想调查指南OGTT是目前公认的诊断糖尿病的金标准：注意事项：1.患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少2周以上。2.停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少1周以上。3.试验前3天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于150克。4.试验前一天的晚上9点以后不应再进食。方法：试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。如果空腹血糖≥7.0mmol／L，且服糖水后120分钟血糖≧11mmol／L者可确诊为糖尿病。糖尿病的筛查与确诊1、糖尿病的筛查与发现渠道（1）机会性筛查a、就医：b、社区巡诊（2）高危人群筛查:（3）健康体检（4）收集已确诊患者的信息糖尿病管理的五项基本措施糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗1、口服药物治疗2、胰岛素治疗血糖监测管理目的---全面达标控制高血糖控制高血压尽可能使体重正常或接近正常调整血脂心理状态良好防止并发症的发生糖尿病管理的基本原则和目标控制血糖，防止急性并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标远期目标糖尿病教育和管理(全科医生的职责）每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育：糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。教育和指导应该是长期的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。糖尿病教育的形式团队式全科医师、社区护士、营养师、与糖尿病相关的专业医师；逐步建立定期随访和评估系统；终身性关注，个体化指导。糖尿病教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化治疗目标个体化生活方式干预计划和措施规律的饮食、运动计划紧急情况（低血糖）处理糖尿病教育的内容●饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用；●自我血糖监测的意义和应采取的相应措施●发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对；●糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）血糖自我监测空腹血糖餐后血糖多点血糖监测：一日4次、一日7次自我监测血糖的注意事项血糖（mmol/L）控制目标良好一般差空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.1≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5-7.5＞7.5糖尿病的管理：饮食治疗饮食治疗按需要提供满足生理活动的营养素—总热量控制根据病情配给各种营养物质—供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖—少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响—尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯—持之以恒维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质糖类脂肪供能要素水原则糖尿病的管理：饮食治疗原则脂肪碳水化合物蛋白质脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%糖尿病的管理：饮食治疗原则糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）20~25千卡——成人长期卧床者25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%~10%。饮食治疗糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食或少吃甜食6.食盐6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食治疗折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～7