搜索
脑梗塞病人的护理查房神经内科2015.02查房内容1脑梗塞的概述及分类2脑梗塞的病因、临床表现、治疗3脑梗塞病人的护理查体4脑梗塞的护理诊断及护理措施5康复指导6出院宣教脑梗塞：又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病中最常见，占60%—90%一、脑梗塞的概述二、脑梗塞的分型1.全前循环梗死2.部分前循环梗死3.后循环梗死4.腔隙性脑梗死脑梗塞的治疗Brainprotectiontreatmentearlythrombolysis调整血压HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高压氧舱治疗Controlbrainedema防止脑水肿Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治疗脑保护治疗早期溶栓病史介绍现病史：801床，×××，女，73岁，住院号××××××，因“左侧肢体乏力1天”于2015-02-07平车入院，当时头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病3.糖尿病；4.帕金森氏综合征。中医诊断：中风-中经络（气虚血瘀证）。入院时患者神志模糊，嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分3+1+5=9分，尾骶部见3*2.5cm二期压疮，中间见40%皮肤破损，部分结痂，两侧小阴唇各见一0.5cm*0.5cm血肿；肛周皮肤发红，小便失禁外用尿不湿。压疮评分9分，跌倒评分6分。病史介绍现病史：面部少华，精神倦怠，言语不能，左肢体萎废不用。舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细。左侧肢体无自主活动，右侧肢体见自主活动，肌力3级以上，四肢肌张力均稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。入院测腋温364℃、心率88次／分、呼吸22次／分，血压140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。病史介绍既往史：有高血压、糖尿病史多年，自服药物控制血压，注射诺和灵控制血糖，既往诊断为“帕金森氏综合征”，口服美多芭及森福罗控制。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种随社会。否认外伤及输血史。过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、饮酒史。家族史：患者已婚已育，育有1子1女，子女及配偶均体健否认有相关家族性遗传病史。心理：患者为医保病人，由家属及护工陪伴，能够配合治疗。病史介绍实验室检查异常指标：血电解质示：钾1.85mmol/LCL(3.5-5.1mmol/L)钠136.6mmol/L↓(137-145mmol/L)氯85.9mmol/L↓(98-107mmol/L)血糖11.1mmol/L↑(3.8-6.1mmol/L)血常规示：白细胞计数14.9×10^9/L↑(4.0-10.0×10^9/L)血小板计数351×10^9/L↑(100-300×10^9/L)中性粒细胞百分比80.4%↑(50-70%)头颅CT：两侧基底节区脑梗塞，老年脑改变。病史介绍治疗入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，病重，鼻塞吸氧3L/分，心电监护，予气垫床、翻身枕使用保护全身皮肤；控制血压、血糖，抗血小板聚集、降脂固斑、补液，改善循环、营养神经，维持内环境稳定等对症治疗。予静脉补钾及口服补钾治疗。监测空腹及餐后两小时血糖，监测血压神志瞳孔q4h。精蛋白生物合成人胰岛素14uqd，16uqn。病史介绍2-8复查血钾2.23mmol/，测餐后两小时血糖19.0mmol/L，遵医嘱予正规胰岛素4u皮下注射，患者小便失禁，遵医嘱予保留导尿引出600ml黄色澄清尿液。14：00患者皮肤仍发红，结痂予3M聚酯泡沫敷料外用，肛周皮肤发红处于鞣酸软膏外用。2-96:00神志转清，GCS评分4+4+6=14分复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢复正常。2-11患者神志清，遵医嘱停病重，心电监护，吸氧早餐后测血糖21.0mmol/L，予精蛋白生物合成人胰岛素针4U皮下注射。今日请针灸科会诊，予针刺治疗促进肢体康复。2-12患者夜眠差，约四小时，今日予奥氮平改善睡眠。病史介绍患者现入院第10天，神志清，精神可，反应减慢，言语缓慢，左侧肢体活动欠利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分：4+5+6=15分，双眼球活动可，伸舌不合作，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。压疮评分11分，跌倒评分6分。病史介绍患者大便每日一次，质软；保留导尿在位通畅，尿液黄色澄清，每日引出约1500ml；食纳可，今日中午进食馄饨约一两；夜眠可，约6-7h。体温（腋温）近五天维持在36.0—36.7℃之间；BP：120-150/70-80mmHg；P：80-110次/分；R15-25次/分。尾底部皮肤部。患者现心理相对平稳，可配合治疗。目前治疗上继续予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补液醒脑开窍，抑酸护膜、保肝，控制血糖对症治疗。体格检查测T36.6°C（腋温），P:90次/分，R:16次/分，BP:121/61mmHg。患者神志清，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，GCS评分4+5+6=15分。鼻腔粘膜完整无破损，鼻中隔无弯曲。口腔黏膜完整，口腔清洁无异味，伸不合作，舌淡紫，苔薄白，质润，脉弦细，外耳道清洁。颈软，无抵抗感，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，18次/分。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及。肠鸣音约4次/分，左侧肢体肌力0-1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍增高，双侧腱反射对称（++），左侧巴氏征（+），克氏征（-）。保留导尿中，引流尿液清，尾骶部见二期压疮，予翻身枕使用，溃疡贴保护中。护理诊断1脑组织灌注异常2有再梗塞的可能3皮肤完整性受损4有感染的可能5营养失调6电解质紊乱7生活自理缺如8知识缺乏提出护理诊断和护理措施一、护理问题：脑组织灌注异常—与脑梗塞有关预期目标：患者生命体征平稳，出入量平衡。护理措施：1、监测神志瞳孔、生命体征的变化，发现异常及时汇2、卧床休息，予鼻塞吸氧3L/分，增加脑部供氧。3、遵医嘱准确应用脱水剂、观察出入量等。4、保持大便通畅，避免引起颅内高压的因素。效果评价：患者目前生命体征平稳，出入量平衡。提出护理诊断和护理措施二、护理问题：有再梗塞的可能—与脑梗塞有关预期目标：患者未再梗塞。护理措施：1、嘱患者卧床休息至少4—6周，提供安静舒适的环境，避免噪音强光等不良刺激2、监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。3、指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。效果评价：目前患者未再次梗塞。提出护理诊断和护理措施三、护理问题：皮肤完整性受损与年老体弱长期卧床有关预期目标：患者住院期间原有褥疮修复未有新的褥疮护理措施：1卧气垫床2改变体位，翻身q2h3局部减压4促进局部血液循环，早晚温水擦浴，尾骶部皮肤予3M减压膜保护5每次更换体位时注意观察易发生褥疮的部位6鼓励摄入充足的营养物质和水分，加强营养治疗护理评价：未有新的褥疮出现，原有褥疮干燥结痂提出护理诊断和护理措施四护理问题：有感染的可能与年老体弱，留置导尿管有关预期目标：未有感染发生护理措施：1保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分2严格执行无菌操作，做好相应的隔离工作3导尿袋维持低引流状态，防止返流4限制探视人数，限制任何有感染的人探视5做好基础护理，观察尿液颜色，性状，量，每周更换集尿带6密切观察体温的变化，异常及时复测护理评价：患者体温正常提出护理诊断和护理措施五护理问题：营养失调与体内胰岛素不足饮食不当有关预期目标：患者蛋白水平恢复正常护理措施：1制定合理的饮食计划2讲解合理饮食与疾病治疗的关系，按时按量进餐3遵医嘱使用胰岛素不可随意增减4保持口腔的湿润清洁，增进食欲护理评价：蛋白水平正常提出护理诊断和护理措施六、护理问题：电解质紊乱与进食减少有关预期目标：电解质紊恢复正常护理措施：1严密观察意识的变化，有无表情淡漠嗜睡2遵医嘱用药，补充电解质3定时抽取血生化标本4鼓励患者主动进食，保证患者营养的供给5心理护理，向患者家属解释反复抽血的目地护理评价：2-9复查钾3.72mmol/L，钠136.6mmol/L氯100.4mmol/L恢复正常提出护理诊断和护理措施七护理问题：生活自理缺如与偏瘫有关预期目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：1协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助2物品放在易拿处，放在病人健侧3进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动效果评价：患者日常需要得到满足提出护理诊断和护理措施八护理问题：知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。护理措施：1、向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。2、做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。3、介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物健康指导脑梗塞病人如何开展康复锻炼脑梗塞患者如何开展康复锻炼？1、主动活动2、被动活动6、语言的康复训练5、日常生活训练3、保持良姿位4、步行训练康复训练尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。1、主动活动被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。1.可让患者做健肢带动患肢做上举运动；2.也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。2、被动活动所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。3、保持良姿位当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作。4、步行训练本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。4、步行训练根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人。5、日常生活训练首先教会患者及家属运用数字(1~10)和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。6、语言的康复训练健康指导半身不遂1.观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。2.加强对患者的安全保护，如床边上床挡，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1～2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮发生等。3.协助康复医师进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒健康指导（一）生活起居1.病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。2.指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。3.注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。（二）饮食指导中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、匀浆膳、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助