内经讲义

湖北中医学院中基内经教研室21世纪课程教材王洪图主编人民卫生出版社内经讲义素问·阴阳应象大论题解原文校注内容临证讨论第一段阴阳的概念与应用•阴阳•应象：指事物内部阴阳双方的运动变化有其相应的表象与之相应。阴阳有名而无形，必须依附于具体的事物或现象才能体现出来。•大论题解“此篇言天地水火，四时五行，寒热气味，合人之藏府身形，清浊气血，表里上下，成象成形者，莫不合于阴阳之道。至于诊脉察色，治疗针砭，亦皆取法于阴阳，故曰《阴阳应象大论》。”——《素问集注·卷二》黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。故积阳为天，积阴为地。阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒，寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。原文校注神明之府：神——神于内，指自然界事物运动变化的内在动力。明——明于外，指自然界事物运动变化的外部征象。府——场所→根源变化莫测者谓之神明——王洪图空间——广泛性：万物均有阴阳阴阳时间——永恒性：万物始终存在阴阳变化变化之父母变化根源生杀之本始神明之府——变化动力万物之纲纪——分类纲领（二）可以用阴阳作为纲目来概括事物的属性向上、向外、在上、在表、光明、躁动、温热——属阳，“积阳为天”向下、向内、在下、在理、晦暗、沉静、寒凉——属阴，“积阴为地”阴阳——天地之道一、阐释了阴阳的概念并将其引入医学领域（一）阴阳是自然界存在的普遍规律二、论述了阴阳的特征、作用及分布（一）特性1、部位特性阳上阴下：“清阳为天，浊阴为地”阳外阴内：“清阳发腠理，浊阴走五脏”2、状态特征：“阴静阳燥”3、功能特征：“阳生阴长，阳杀阴藏”阳升阴降，以云雨为例阴阳升降清阳——天——云对立互根↑↓↓高下相召云雨变化浊阴——地——雨升降相因天地之间，有阴阳升降4、性质特点：阳热阴寒阳清阴浊寒气生浊，热气生清（二）作用主生长收藏——“阳生阴长，阳杀阴藏”推动气化和成形——“阳化气，阴成形”（三）分布清阳——上窍、腠理、四肢——上、外浊阴——下窍、五脏、六腑——下、内“寒极生热，热极生寒”清气在下——飧泄，治以升清部位反常浊气在上——胀，治以降浊三、举例说明了阴阳反常所致的病证讨论：一、“阴阳者，天地之道也”二、“治病必求于本”１）肾阴肾阳为本清·冯兆张在《锦囊秘录》２）脾肾为本李中梓《医宗必读》３）脾胃为本明·黄承昊４）证之两纲六变为本《景岳全书·求本论》５）病因为本《丹溪心法》６）病机为本清·韦协梦《医论三十篇》７）证候为本印会河主编的《中医基础理论》第二段阴阳转化与应用水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化；精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精；精化为气，气伤于味。阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。校注1、阳为气，阴为味：气，药物饮食之气味；味，药物饮食之滋味。2、P30①②③④⑤讨论药物饮食之气、味与人体之气、形、精的阴阳属性及相互化生关系。3、阴味出下窍，阳气出上窍：凡药食之味属阴，多沉降而走下窍；凡药食之气属阳，多升散而达上窍。4、发热：温阳助热壮火之气衰，少火之气壮：马莳认为以气味辛热纯阳者为壮火，辛甘温和者为少火。气，指人身之精气。张介宾将壮火、少火释为人体生理之火和病理之火。“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如用乌、附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐而生旺，血亦壮矣，如用参、归之类，而气血渐旺者是也。”“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”气味太过，损伤形精气：“味伤形，气伤精”2、异常：相损相伤形、精、气相互损伤气味化生形精：“味归形”，“气归精”，“气生形”1、正常：互资互促形精产生气化：“精化为气”气化产生形精：“精归化”，“化生精”一、形精气化之间的关系二、气味的属性及其作用1、味（阴）：味厚者——阴中之阴（纯阴）——泄泻（大黄、芒硝）味薄者——阴中之阳——通利（木通、泽泻）“阴味出下窍”2、气（阳）：气厚者——阳中之阳（纯阳）——发热（乌头、附子）气薄者——阳中之阴——发泄（桂枝、麻黄）“阳气出上窍”三、五味的属性及其作用气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。以药物的五味划分阴阳：辛走气，性主发散，甘入脾，灌溉四旁，均作用于无形之气，故属阳；酸主收敛，苦主泻下，二者合用又有上涌作吐，下行作泻之功用，均作用于有形之物，故属阴。讨论少火壮火理论的意义“热伤气”——《素问·阴阳应象大论》“炅则气泄”——《素问·举痛论》“火者，元气之贼”“火与元气不两立，一胜则一负”——《脾胃论》一、提高对少火生理活动的认识1、少火是生理活动的动力少火→正气——生命活动2、注意保护少火（1）外避邪气（2）内调七情：过激→化火→伤阳（3）避免过用二、加深对病因病机的认识1、病因：少火→壮火——火热邪气2、病机：壮火→伤正：自伤：火→气互伤：火→阴三、指导运用温热药（1）辨证而施：桂枝下咽，阳盛则毙（2）照顾阴液：八味——六味+附桂（3）适度而至：无太过第三段阴阳理论与疾病的联系阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒。寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。故回：冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。厥气上行，满脉去形厥气：指厥逆之气，气由下向上逆行。言逆行之气上行，满于经脉，神气耗散，游离形骸。校注冬季感受寒邪，不即时发病，至来年春季阳气发越产生温热疾病。春季感受风邪，不即时发病，留连于夏季，克伐脾土，产生完谷不化的泄泻。夏季感受暑邪，暑汗不出，暑热内伏，至秋季，新凉外束，产生寒热往来的疟疾。夏秋之交，感受湿邪不即时发病，至冬季，湿郁化热，冬寒外闭，乘袭肺金产生咳嗽。伏邪发病：1、冬伤于寒，春必温病——寒伏化热2、春伤于风，夏生飨泄——风伏克脾3、夏伤于暑，秋必痎疟——暑伏凉遏4、秋伤于湿，冬生咳嗽——湿伏犯肺寒证用寒药——“重寒则热”——真寒假热寒热误投热证用热药——“重热则寒”——真热假寒阴胜——则寒太阳胜——则热过用辛甘太过——“阳胜则阴病”阴病——阴液虚寒用酸苦太过——“阴胜则阳病”热阳病——阳气虚一、五味太过导致阴阳失调二、寒热伤人的病变举例1、寒伤：病变——伤形（形伤则稽留不化）表现——肿（营血郁遏化热成肿）2、热伤：病变——伤气（气伤则壅闭不通）表现——痛（气机阻滞不通而痛）3、寒热先后伤：先痛而后肿——气机阻滞在先，而后影响形体先肿而后痛——形体受伤而后影响气机形津液形体风胜则动：风气太过，损伤肝筋，引起肢体动摇震颤，或头目眩晕；火胜则肿：火热太过，血壅肉腐，聚为痈疡红肿；燥胜则干：燥气太过，耗伤津血，引起人体内外干涩；寒胜则浮：寒邪太过，损伤阳气，阳气不行，聚水成为浮肿（或寒凝津滞）；湿胜则濡泻：湿邪太过，脾被湿困，失于健运，升降失常水谷不分而致泄泻稀溏。三、五气太过导致阴阳失调关于“濡泻”，有认为当校为“濡”。四、五气及五志的产生及为病1、产生：五气——四时——生长收藏——寒暑燥湿风五志——五脏——气机——喜怒悲忧恐2、病变：喜怒伤气——五志伤于内，损伤五脏气机寒暑伤形——五气伤于外，侵犯形体肌表冬伤于寒——寒伏化热——春必温病——重阴必阳春伤于风——风伏克脾——夏生飧泄——重阳必阴夏伤于暑——暑伏凉遏——秋生痎疟——重阳必阴秋伤于湿——湿伏犯肺——冬生咳嗽——重阴必阳（阳位）五、阴阳转化的病机规律——伏气为病的规律如何理解“秋伤于湿”与秋伤于燥的关系？讨论四季：春、夏、秋、冬，以四立为界；五季五时：春、夏、长夏、秋、冬五运：从大寒始，每季各占73日余六季：即六气，亦可称为风、火、热、湿、燥、寒季，从大寒始，每季各占60日余《内经》关于季节的划分：第四段阴阳五行与天、地、人其象相应帝曰：余闻上古圣人，论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合，各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起；分部逆从，各有条理；四时阴阳，尽有经纪。外内之应，皆有表里，其信然乎？岐伯对曰：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化；化生五味，道生智，玄生神。神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝；在色为书，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。……故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。1、阴阳者，血气之男女也：张志聪注：“阴阳之道，其在人者为男为女，在体则为气为血。”之，与也，和也。2、左右者，阴阳之道路：古代浑天说认为，天体自东向西旋转。人站在地球上仰观天象，可见太空日月星辰自东向西运行，东方为人体之左，天左旋也，而大地则是自西而东旋转，西方为人体之右，地右动也。张介宾注：“阳左而升，阴右而降。”简言之，天为阳，左行；地为阴，右行。阳从左升，阴从右降，故有左右为阴阳道路的说法。校注：一、提出四时五脏阴阳的系统整体结构二、阴阳说明事物的相对性阳上气左火男天阴下血右水女地阴阳的矛盾对立运动产生万物故曰：“阴阳者，万物之能始也”三、阴阳互用的密切关系阴——守于内——为阳之根（阴精）（藏于内）阳——使于外——为阴之用（阳气）（形于外）相辅相成不可分离第五段阴阳亢盛为害及调摄阴阳养生帝曰：法阴阳奈何？岐伯回：阳胜则身热，腠理闭，喘麤为之俛仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏；阴胜则身寒，汗出身常清，数慄而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。帝曰：调此二者奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调；不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起后表矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老，放同出而名异耳。智者察同，愚者察异。愚者不足，智者有余。有余则耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。是以圣人为无为之事，乐恬谈之能，从欲快志干虚无之守，故寿命无穷，与天地终。此圣人之治身也。原文校注1、七损八益：①调节阴阳②不同年龄阶段应当注意的养生方法③古代房中术2、智者察同，愚者察异：高世拭注：“察同者，于同年未衰之时而省察之，智者之事也。察异者，于强老各异之日而省察之，愚者之事也。”3、身长清：清，同凊，寒冷。主寒：身寒战栗厥冷伤阳：汗出——阳气虚弱，卫表不固身热喘粗汗不出——阳气郁闭，腠理闭塞《素问·脉要精微论》：“阳气有余，为身热无汗”齿干烦闷一、阴阳偏盛的病变1、阳胜2、阴胜主热伤阴阳胜—热邪伤阴，胃阴竭绝—阴竭不濡—急下存阴—承气汤阴伤—寒邪伤阳，脾阳衰败—阳微不化—温阳通下—大黄附子汤二、阴阳偏盛病变的预后腹满————脾胃衰败三、阴阳偏盛证与四时气候的关系阳胜——能夏不能冬——夏热助阳阴胜——能冬不能夏——冬寒助阴1、掌握人体生长发育规律，重视中年养生。2、调摄精神。四、调理阴阳为养生的关键所在“人至中年，肾气日衰，加之逸欲，便成虚损。”李挺《医学人门》“故人于中年左右，当大为修理一番，则再振根基，尚余强半。”张介宾《景岳