化疗不良反应.

化疗常见不良反应及护理血液肿瘤科赵芹芹NVB外渗学习目标•了解化疗的定义•了解常见化疗药物分类•掌握化疗常见不良反应•掌握化疗常见不良反应的护理化疗定义•化疗是肿瘤化学治疗的简称，指用化学药物治疗肿瘤以达到治愈好转或延长生存期的目的，是治疗肿瘤重要方法之一。化疗发展的历史•始于二十世纪40-50年代：氮芥治疗淋巴瘤；甲氨喋呤治疗急性淋巴细胞性白血病，氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺合成并在临床使用获得成功•60-70年代：细胞动力学和药代动力学研究；证明了联合化疗优于单药，一些肿瘤的联合化疗方案更趋成熟•80-90年代，进行耐药机制研究、生物反应调节剂提高化疗疗效的研究、免疫治疗与化疗合用的研究。骨髓、外周血干细胞移植技术•近年研究的新热点：靶向治疗肿瘤化疗的形式(1)目的：完全杀灭肿瘤细胞，使病人获得治愈。主要应用于经积极化疗有望治愈的那部分肿瘤病人，如绒毛膜上皮细胞癌、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌等根治性化疗根治性化疗应选择：联合化疗足够的剂量强度足够的疗程综合治疗应积极预防及处理毒副作用，并给予积极的支持治疗恶性肿瘤在局部有效治疗（手术或放疗）后所给予的化疗目的：杀灭微小转移病灶辅助化疗原则：术后2-4周内开始按肿瘤病种病期高危因素决定治疗方案肿瘤化疗的形式（2）新辅助化疗局限性肿瘤手术或放疗前所给予的化疗目的：1.使局部肿瘤退缩，缩小手术或放疗的范围，减少手术或放疗的损伤。2.清除或抑制可能存在的微小转移病灶.肿瘤化疗的形式（3）姑息性化疗晚期癌症，已失去已失去手术治疗的价值，化疗也仅为姑息性。目的：减轻患者的痛苦，提高生活质量，延长病人的寿命。联合化疗指两种或两种以上不同种类的抗癌药物的联合应用，旨在利用多种药物杀伤癌细胞的不同时相的协同作用，以达到提高疗效，降低毒性和减少耐药性的作用。考虑因素：药物作用机制细胞动力学抗癌谱毒性合用非抗癌药物给药方法化疗适应征•对化疗敏感的全身性恶性肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌等化疗为首选治疗。•化疗是综合治疗的重要组成部分，包括手术前后或放疗前后需辅助化疗者。•无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。•姑息性治疗，如用化疗缓解上腔静脉综合征。•采用特殊给药途径做化疗者。化疗禁忌征•诊断不明确，用化疗做诊断性治疗。•明显衰竭或恶液质。•骨髓储备功能低下，治疗前白细胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。•心血管、肝肾功能损害者，•严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。•胃肠道梗阻者。抗肿瘤药物的分类•按药物来源及作用机理分：•烷化剂•抗代谢药•植物类药•抗癌抗生素•其他(杂类、激素类、生物反应调节剂）根据细胞动力学及抗癌药物对细胞杀伤的特点及作用于细胞周期不同时相分成两类:1.细胞周期非特异性药物（CCNSA）2.细胞周期特异性药物（CCSA）烷化剂•代表药物：•氮芥（NH2)、•环磷酰胺(CTX)、•异环磷酰胺（IFO)•塞替派TSPA抗代谢药二氢叶酸还原酶抑制剂--甲氨喋呤（MTX）胸腺核苷合成酶抑制剂--氟尿嘧啶类（5-Fu）嘌呤核苷合成酶抑制剂--6-巯基嘌呤(6-MP)核苷酸还原酶抑制剂--羟基脲(HU)抗生素类放线菌素D阿霉素（ADM）表阿霉素(EPI)平阳霉素(PYM)丝裂霉素（MMC)植物碱类长春碱类－长春新碱VCR、长春花碱VLB、长春瑞宾NVB拓扑异构酶I抑制剂--羟基喜树碱(CPT)、伊立替康（CPT-11）拓扑异构酶II抑制剂—足叶乙甙（VP-16）、威猛（VM-26）紫杉类—泰素（紫杉醇）Taxol、泰索帝（多西紫杉醇）Taxotere、铂类顺铂（PPD)卡铂（Carbo-Platin)草酸铂(国产名：奥沙利铂L-OHP）进口：乐沙定•生物反应调节剂干扰素α、β、γ白细胞介素-2细胞周期特异性药物（时相特异性药物CCSA）这类药物的作用与癌细胞的增殖状态有关。某些药物主要仅作用于某一时相。药物作用强度与所用的剂量不完全成比例关系，用到一定剂量后，其效果不再增加。作用于S期的叫S期特异性药物。如：抗代谢药物5-Fu、6-Mp、Ara-c等。作用于M期的叫M期特异性药物。有植物类的长春花碱（VLB）、VCR、秋水仙碱等。正常细胞和肿瘤细胞增殖时，都经过DNA合成前期（G1期）、DNA合成期（S期），DNA合成后期（G2期），有丝分裂期（M期）这样一个过程，即叫细胞周期。一部分细胞未进入增殖周期处于休止期（G期0）。G2期M期有丝分裂期G0期G1期S期DNA合成期化疗药物的刺激性毒性分类根据抗癌药物渗漏后对局部组织的作用结果分为发疱剂：指能导致局部组织坏死或腐烂的药物刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物非毒剂：指不易引起组织炎症或坏死的药物近期共性①骨髓抑制②恶心、呕吐③脱发※④局部刺激（药物外渗）抗肿瘤药物的毒副作用抗肿瘤药物毒副作用近期个性①心脏毒性②肺毒性③神经系统毒性④肝脏毒性⑤肾脏毒性⑥皮肤毒性⑦其他不良反应分类（按毒性发生的系统）类别表现血液毒性WBC减少，中性粒细胞减少，贫血，血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘黏膜损害口炎、口腔粘膜溃疡、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性间质性肺炎、肺纤维化心脏毒性心肌损害、EKG异常、心律失常、心功能异常肝毒性肝功能异常、肝细胞坏死肾毒性肾功能异常神经毒性末稍神经、中枢神经皮肤附件皮肤角化、色素沉着、皮疹、脱发过敏症状呼吸困难、血压下降其他性功能障碍、继发肿瘤、药物血管外渗漏抗肿瘤药物毒副作用远期⑴致癌⑵不育目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异性，在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。化疗成功与否主要取决于两个方面：化疗方案的制定；对不良反应的处理。影响不良反应发生的因素种类内容治疗性因素抗癌药物（种类、剂量、应用方式）化疗方案（药物组成、用药顺序）对毒性的防治措施是否同期放疗患者因素以往治疗情况(是否曾经放化疗、用药总量)与末次化疗的间隔时间全身状况是否合并其他疾病化疗常见不良反应护理消化系统毒性护理对策严格按医嘱给药，止吐药一般在化疗前30分钟给予食用室温下保存的食物，调整饮食的时间和方式选用清淡食物，避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物保持环境安静，接触新鲜空气，采取舒适的体位休息分散注意力，如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天注意观察呕吐次数、呕吐物的量及特性，做好口腔护理呕吐频繁时避免大量饮水，必要时禁食4-8小时，静脉补液呕吐时患者侧卧，预防误吸，及时去除呕吐物血液系统毒性反应护理对策给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食按时查血常规，了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物，必要时输注全血或成分血WBC小于4×109/L或BPC小于50×109/L时停止化疗WBC小于1×109/L时容易发生感染，须采取保护性隔离措施严重BPC减少，要密切观察病情，预防脑、肺等出血。延长注射后局部按压的时间，静脉注射时止血带不易过紧，时间不易过长泌尿系统毒性护理对策在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000ml～3000ml以上使用顺铂前充分水化，每天输生理盐水3000ml，并补充钾、镁，通过利尿，利于其排出大剂量的甲氨蝶呤应用时，需水化，定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救。常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH值在7-8对于尿酸性肾病的防治，宜水化，并碱化尿，同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，多食用新鲜蔬菜水果等尿路保护剂美司钠（巯乙磺酸钠），可预防出血性膀胱炎，一般在应用IFO后的0小时、4小时、8小时静脉推注此药神经系统毒性护理对策做好病情观察，定期做神经系统的检查，一旦出现异常，遵医嘱予营养神经的药物。采取水化、利尿措施，促进药物排泄奥沙利铂先于5-FU应用，禁止与碱性溶液和氯化钠配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接触金属依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起体位性低血压，故在用药过程中应卧床休息或缓慢活动，并在用药前、中、后监测血压了解药物特性，向患者作出说明，有些药物用药期间避免危险作业。过敏反应–局部反应•沿静脉出现的风团、蕁麻疹或红斑•常见于ADM、EPI给药后，使用氢考、地塞米松后可缓解，反应消退后仍可继续用药。–全身反应•颜面发红、蕁麻疹、低血压、紫绀等，严重的可引起休克。•易引起过敏反应的抗肿瘤药物有左旋门冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇、艾素类等。使用紫杉醇的护理要点使用专用输液器、注射器按医嘱给予预防过敏反应的药物在规定时间内匀速滴完，开始15分钟稍慢用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况备好抢救物品，随时做好应急处理NVB外渗ADM外渗ADM外渗化疗药物血管外渗漏与渗漏发生有关因素药物血管问题注射部位穿刺其它因素临床表现渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛，重者出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久不愈的溃疡，甚至侵及肌腱皮肤毒性分度标准皮肤毒性分为0～Ⅳ度0度:皮肤无红斑Ⅰ度:皮肤有红斑Ⅱ度:皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒Ⅲ度:皮肤有湿性脱皮、溃疡Ⅳ度:皮肤有剥脱性皮炎、坏死WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准化疗药物外渗外周静脉化疗药物外渗的发生率国内报道为0.1%～6.0%戴勤等.《化疗过程中预防静脉渗漏的系统管理》中华护理杂志,2003化疗外渗处理应急流程出现化疗外渗停止注射,保留针头、接空针抽吸残留的药物局部封闭（DXM+利多卡因+NS）冰敷24小时；硫酸镁湿热敷做好教育与解释工作做好护理记录，加强交接出现组织坏死、溃疡时，应换药和预防感染二人处理（其中一人必须为穿刺护士）护理对策（给药操作注意点）合理选择静脉，充分暴露静脉避免下肢、乳腺癌术后患肢给药选择7号以下针头，尽量选择软针抽吸过化疗药的针头不能用作静脉注射必须用NS引导，注入药物应慢密切观察，重视病人的主诉选择PICCCVCPICC预冲导管穿刺送管脉冲式冲管病人的教育病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物种类病人了解药物外渗的症状、后果病人接受化学药物治疗时，注射肢体需避免活动病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物为发疱性药物任何静脉注射部位的异常状况，必须报告护士发生外渗时，病人需了解外渗处理原则谢谢