儿童肝衰竭

儿童急性肝衰竭PICU李晶提纲肝脏生理功能12肝功能衰竭病因3肝功能衰竭的治疗4肝功能衰竭的定义肝脏生理功能肝与糖代谢2肝与脂肪代谢4肝与蛋白质代谢33肝脏的胆汁分泌作用31肝脏生理功能激素代谢6防御机能8解毒功能37维生素代谢35肝脏生理功能制造凝血因子10肝脏的再生能力12热量的产生311调节血液循环量39肝衰竭简述肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现肝衰竭中华医学会感染病学会AASLD中华医学会感染病学会美国肝脏病学会（AASLD）发布2012年2011年2006年10月2005年《急性肝衰竭处理》《肝衰竭诊疗指南》《急性肝衰竭指南更新》《肝衰竭诊疗指南》修订疾病诊断（中日）：重症肝炎功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭的分类急性肝衰竭国内:急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者:①极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;②短期内黄疸进行性加深;③出血倾向明显,血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或INR≥1.5）,且排除其他原因;④肝脏进行性缩小。急性肝衰竭国际：无肝硬化的患者在发病26周内出现凝血功能障碍，其中国际标准化比值（INR）≥1.5，以及不同程度的神智障碍（肝性脑病），也包括可能发生肝硬化但在26周内被诊断的急性起病的Wilson病，垂直传播的病毒性肝炎，或自身免疫性肝炎。此定义中的ALF包括我国《指南》分类的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，且肝性脑病是诊断的必备条件。定义适合儿童吗不适合原因：1儿童ALF的脑病可能并不明显，部分婴儿和年龄较小的儿童甚至并不出现肝性脑病而直接进入终末期。在儿童尤其是婴幼儿，肝性脑病的早期阶段很难诊断和评估。儿童急性肝衰竭（重症肝炎、爆发性肝炎）国外：PALF—原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病而注射维生素K1，无法纠正的凝血障碍，PT20s或INR2.0；或肝性脑病合并凝血障碍，PT15s或INR1.5。---BrandyR,ClinGastroenterolHepatol,2008,6(10):1140-45.国内：无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱，伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。---2009年中国儿科肝病学术会议共同点：不再将肝性脑病作为诊断必要条件。肝衰竭病因肝衰竭诊疗指南，中华内科杂志，2012急性肝衰竭病因我国：病毒(主要是HBV)最常见,其次是药物及肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)。欧美：以药物（对乙酰氨基酚）为主，其次酒精儿童：还可见于遗传代谢性疾病。ALF病因组成(USA)37%14%12%18%19%对乙酰氨基酚特应性药物反应病毒其他未定GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.儿童急性肝衰竭病因新生儿和婴儿病毒感染：巨细胞病毒、埃克病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒先天性代谢性疾病：先天性半乳糖血症遗传性果糖不耐受遗传性酪氨酸血症新生儿血色病嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症儿童急性肝衰竭病因青少年儿童肝炎病毒感染药物中毒:对乙酰氨基酚、抗结核药、抗癫痫药等代谢性疾病：肝豆其它原因：布加综合征等18%-47%的患者虽经各种实验室诊断和临床检查，病因仍无法明确。---JPediatr,2010,156(2):342.文献--病因解放军302医院120例儿童肝衰竭分析：婴儿组：CMV为主，40.6%病因不能明确。年长儿组：已知病因中以HBV、HAV感染为主，其它因素以肝豆为最常见。该研究临床与病理符合率88.9%。发病机制目前认为肝损伤导致肝衰竭发生的原因大致可以分为化学性损伤和免疫损伤两大类化学性损伤与在肝脏解毒的物质有毒性代谢产物相关，通过影响细胞膜、线粒体、胞内离子的稳定和各种降解酶类起作用。免疫性损伤和宿主自身免疫状态及其易感性、细胞毒性T细胞反应、巨噬细胞的激活、细胞因子、一氧化氮、补体等相关。肝细胞大量坏死肝功能衰竭代谢紊乱＋毒物积聚影响肝细胞再生恶性循环免疫紊乱脑水肿肾功能不全血流动力学紊乱凝血系统障碍等病毒或毒物阻断恶性循环的治疗措施有待改善发病机制未完全明确急性肝衰竭的病理生理组织病理学表现组织病理学检查具有重要价值，但因凝血功能低下风险大。肝衰竭发生时，肝脏组织学检查观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按坏死的范围程度，可分为：大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）亚大块坏死（约占肝实质的1/2）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）组织病理学表现急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。分期亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)可分为早、中、晚期：早期：①极度乏力,有明显的消化道症状;②黄疸迅速加深,血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L;③有出血倾向明显，30%PTA≤40%（或1.5INR≤1.9）;④未出现肝性脑病或其他并发症。分期中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；出血倾向明显（出血点或瘀斑），20%PTA≤30%（或1.9INR≤2.6）;分期晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步发展，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6）;并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。分期肝衰竭前期：临床特征：极度乏力,并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;黄疸升高（血清总胆红素≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L;有出血倾向,40%PTA≤50%（或1.5INR≤1.6）;肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断,而是一种功能判断。完整的诊断应包括病因、临床类型及分期。肝衰竭诊断格式例如:(1)药物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎,急性,戊型亚急性肝衰竭(中期)(3)病毒性肝炎,慢性,乙型病毒性肝炎,急性,戊型慢加急性(亚急性)肝衰竭(早期)(4)亚急性肝衰竭(早期)原因待查(入院诊断)原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)疗效判断主要指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。疗效判断治愈率或好转率临床治愈标准：⑴乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病等临床症状消失；⑵黄疸消退，肝脏恢复正常大小；⑶肝功能指标基本恢复正常；⑷PTA（INR）恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。疗效判断治愈率或好转率临床好转标准：⑴乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；⑵黄疸、腹水等体征明显好转；⑶肝功能指标明显好转（TBil降至正常的5倍以下，PTA40%或INR1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。PALF预后判断预后取决于4个因素：白细胞总数：9×109血胆红素≥13.8mg/dl年龄2岁INR4符合一个，病死率76%；2个93%；4个100%----英国皇家医学院（小儿急救、钱素云）肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗。针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。基础综合治疗——人工肝支持系统——肝移植模式肝衰竭的治疗一般支持治疗:(1)卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。(2)加强病情监护;完善PTA/INR、血氨、血液生化，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，甲胎蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图、脑电图等相关检查。凝血酶原时间PT是凝血系统的一个较为敏感的筛选试验。凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。实验室报告PT有3种方式：秒、活动度（PTA）、国际标准化比率（INR）。PT受组织凝血活酶来源不同（每个实验室所使用的凝血活酶都标有国际敏感指数ISI）、仪器和操作技术等多种因素的影响，使结果在实验室内部与实验室之间存在很大的差异。INR：国际标准化比值，是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的，INR=（病人PT/正常对照PT）ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。甲胎蛋白是一种肿瘤标志物，主要反映肝脏细胞的增殖情况。血清甲胎蛋白水平动态增高提示预后良好，下降提示预后不良。肝衰竭的治疗一般支持治疗:(3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食,提供每公斤体质量35-40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素;肠内营养：可以维持肠粘膜的完整性，增加肠道的血流量，促进肠道吸收功能，增加肠粘膜屏障功能，改善肠道运动功能，从而减少细菌易位，改善内毒素血症，减轻肠胀气，预防上消化道出血。肝衰竭的治疗(4)积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子；(5)进行血气监测，注意纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调,特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症；(6)注意消毒隔离,加强口腔护理及肠道管理,预防医院内感染发生。对于肝衰竭来说，通便的重要性可谓大矣！1、可以促进黄疸的排泄2、可以减少肠道毒素的吸收，减轻对肝细胞的额外打击。经常碰到肝衰患者腹胀，没有大便。成人经验：保持患者1天3-4次大便。倘若没有排便，予乳果糖或大黄，效果不佳则加量并且灌肠。不要以为灌肠简单，经验是：管子插的尽量的深！肝衰竭的治疗针对病因和发病机制的治疗:①对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,不论其检测出HBVDNA滴度高低，在知情同意的基础上建议立即使用核苷类似物（拉米夫定）,甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒性特异性治疗有效。对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗，并应考虑肝移植。肝衰竭的治疗针对病因和发病机制的治疗:②对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前（48小时内）即用口服活性炭加NAC静脉点滴。③确诊或疑似毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素G。N-乙酰半胱氨酸(NAC)NAC：黏液溶解剂NAC作为一种巯基供给体，还是一种抗氧化剂，具有干扰自由基生成、清除已生成的自由基、调节细胞的代谢活性、预防DNA的损伤、调整基因的表达和信号转导系统、抗细胞凋亡、抗血管生成、抑制恶性肿瘤发展、抑制新生物的生成和转移等作用。对肝脏损伤、肾脏损伤、心肌损伤、肺脏损伤、胃肠损伤、听力损伤、中枢神经系统损伤具有保护作用，在临床和实验中都得到了广泛的应用。肝衰竭的治疗肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用目前尚存在不同意见，非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病是其适应证。其它原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。肾上腺皮质激素一是要看是什么原因引起的重肝。如果是药物，中毒等所致当然根据患者的具体病因和临床特点是可以应用激素的，有介绍药物性肝功能衰竭用激素冲击治疗获得治愈的。二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前国内外对免疫抑制剂治疗持否定态度。肾上腺皮质激素成人经验？：鉴于众所周知的激素的副作用，若病情早期病程发展较缓和，无论是急重肝、亚急重肝，还是慢重肝都不要用激素，如