循证医学――绪论

第一章绪论第一节循证医学的概述与发展简史循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)——循证医学指的是临床医生针对个体患者，在充分收集病史、体检及必要的实验室和影像检查基础上，结合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临床问题(如病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，检索、查找、评价当前最新最佳的研究证据，进一步结合患者的实际意愿与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。一、循证医学的概念作者定义1996SachettDL＆GrayJAM循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。2000SackettDL《循证医学：如何实践和教学》慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。2001GrayJAM《循证医学：循证医疗卫生决策》循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的学问。具体地说，循证医学是给予最好的证据，坚固经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。2005StrausSE第3版《循证医学：如何实践和教学》循证医学需要将最佳的研究证据与临床专业知识、病人的价值取向以及实际情况相结合。WhatisEvidence-BasedMedicine?•Evidence-basedmedicineistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.•SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,RosenbergW,andHaynesRB.Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM,2ndEd,ChurchillLivingstone,London,2000BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesEBMThefetureofEBM循证医学就是关于如何遵循证据进行医学实践的学问二、循证医学发展的简史一、早期的流行病学探讨•（一）流行病学产生和发展的背景发生、流行和控制传染病慢性病现代流行病学随着传统的朴素和流行病学思想应用于研究慢性疾病而诞生，它使人类对病因的理解和探索进入了一个新的更高的时期。JohnSnow(1813-1858)（二）早期流行病学的特征伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例JohnSnow(1854)早期流行病学研究的主体思想框架：•1.通过研究疾病的分布探索病因，属于观察性研究；•2.所关注的病因是人体的外部环境；•3.结论来自群体，暗示结论适用于群体；•4.研究方法为群体的手段；•5.主要与预防医学有关；•5.干预研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同群体个体流行病学临床医学二、现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱•吸烟和肺癌关系的病例对照研究•20世纪的前瞻性研究•1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验现代流行病学病例对照队列研究RCT1950年，吸烟与肺癌关系的病例对照研究，拉开了人类与慢性病斗争中最大的一场战役的序幕弗明汉心脏研究和英国医生研究，标志着人类对慢性病病因研究的全面展开1948年，链霉素治疗肺结核的RCT，象征着群体研究思想开始向以关注个体为特征的临床实践扩张•（二）现代流行病学的成熟•1986年，《现代流行病学》是现代流行病学思想的代表作•（三）观察性因果关系研究的局限性•把流行病学等同于病因研究的科学，很大程度上限制了流行病学在其他医学实践领域的发展和应用•观察性因果关系研究有一个致命缺陷：永远饱受混杂和偏倚的困扰•《科学》刊登1篇对流行病学方法的质疑。在病因的问题上，由于伦理学的约束，我们还没有更好的在人群中研究病因的方法，目前多能做的是，正确地使用观察性研究，并慎重地解释观察到的结果三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验随机化分组消除混杂（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践只有人群应用性研究的结果才可以直接用于指导医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果英国流行病学家ArchieCochrane，指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个十分具有远见卓识的建议，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果（四）总结随机对照试验的研究结果这些研究的重要启示•实践经验和理性推理是不完全可靠的；•医学干预，不管新旧，都应该接受严格的医学评估；•有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践；•所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上四、循证医学的诞生31循证医学的发展简史step4step3step2step11992年，“循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中1993年在国际上成立了Cochrane协作网（CochraneCollaborat-ion，CC）1994年Dr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心1999年中国循证医学中心正式注册成为国际Cochrane协作网第13个中心1992199319991994Cochrane协作网•性质：旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:•目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。://中国Cochrane中心•1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一•总部：四川大学华西医学中心•网址：刘鸣李幼平三、循证医学和临床流行病学及其与临床医学的关系•（一）临床流行病学是实践循证医学的方法学基础；•（二）临床流行病学和循证医学均是以临床医学为主体的多学科交叉协作；•（三）循证医学与临床流行病学的对象是患者及其群体一、循证医学的实践基础•1.医生•2.患者•3.最佳证据•4.医疗环境第二节循证医学实践的基础与要求患者效果评价第二节循证医学实践的类别•有证查证用证•循证实践指南•循证证据手册•其他证据EBM实践模式我们都是循证医学的实践者！！！•无证创证用证•原始研究•二次研究•方法学研究循证医学实践者提供者（doer）应用者(user)表1-1循证医学实践者的类别证据提供者（doer）证据使用者（doer）确定临床问题++++++任务●收集与评价文献●提供最佳证据●正确应用证据专业基础与技能临床实践+++临床流行病学研究方法+++临床统计学++卫生经济学++社会医学++计算机技能+++++++++++技术力量团队合作个体临床流行病学家临床统计学家社会医学家卫生经济学家医学信息工作者合作实践循证医学为临床医生实践循证医学而提供证据最佳证据的提供者（doer）最佳问题42第三节循证医学实践的方法学基础一、循证问题的构建及方法1.病因问题（危险因素问题）就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？2.诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？3.治疗问题怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？4.预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？5.预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？二、证据检索与收集（1）原始证据及来源1）PubMed数据库（)2）Embase数据库()3）中国生物医学文献数据库(CBM)4）同方、万方、维普•1.证据的分类及来源(2)二次研究证据及来源①Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)②Ovid循证医学评价数据库③评价与传播中心数据库（CRDD）④临床证据（CE）⑤美国国立卫生技术评估与导向发布数据库（NIHCS&TAS）1）数据库Cochranelibrary主要资源•①TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）•②TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）•③TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTR／CENTRAL）•④TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）①循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）②美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）③Bandolier④循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）⑤循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）⑥中国循证医学杂志2）期刊①国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）②指南（Guidelines）3）指南2.检索证据•包括计算机检索和人工检索•（1）尽量通过各种渠道，避免遗漏重要的证据；•（2）检索策略最关键；•（3）提炼检索词，先广泛检索，再逐渐缩小检索范围；•（4）如果是为了使用证据，应首先使用二次研究证据，如系统评价；如果没有相关的系统评价，应寻找相关的可靠的原始科学研究；2.检索证据•（5）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题●为使用证据：证据级别、临床适用性●为制作证据：研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性•（6）对所见所到的文章中的参考文献进行检索，可发现一些计算机检索不能检出的研究。52三、严格评价证据重要性1.证据质量分级表解决各类临床问题的研究类型建议StudyPyramidBestWorst干预效果研究证据评价中的证据质量分级第一级第二级第三级第四级第五级第六级系统评价系统评价(systematicreview)也称系统综述。是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后)，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis)，得出综合可靠的结论。系统评价的整个过程非常明确，使其具有独特的优点——良好的重复性系统评价SystematicReviews&Meta-analyses系统评价与传统综述的区别特征系统评价传统综述资料来源与检索系统地收集所有可能发表和未发表的研究没有固定的方法，通常只局限于少数文献库对文献检索策略的描述有明确详细的描述通常无说明原始研究的纳入标准有明细的纳入标准，严格评估纳入研究的质量主观、随意、无明确标准从原始研究中提取资料的方式有严格设计的统一的资料收集表格，有严格的质量控制措施主观、随意、无质量控制分析和整合数据的