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2008-8-29卫校培训课程1循证医学---Evidence-BasedMedicine,EBM医学实践新模式东南大学公共卫生学院王蓓2008-8-29卫校培训课程2一、循证医学产生的背景2008-8-29卫校培训课程3一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？2008-8-29卫校培训课程4•放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年•乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥•Beta胡萝卜素用于预防心脏病•维他命E用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误2008-8-29卫校培训课程5在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？2008-8-29卫校培训课程6影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用2008-8-29卫校培训课程7对照研究及混杂问题好转不变或恶化时间治疗组:治疗+其他因素非治疗组:其他因素好转不变或恶化2008-8-29卫校培训课程8其他因素的非特异作用其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组高估了的疗效真实的治疗作用2008-8-29卫校培训课程9其他因素的非特异作用真实的治疗作用其他因素的非特异作用临床转归对照组治疗组低估了的疗效2008-8-29卫校培训课程10其他因素的非特异作用真实的治疗作用临床转归对照组治疗组其他因素的非特异作用正确估计的疗效2008-8-29卫校培训课程11随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是随机对照试验。最早的随机对照试验:BMJ1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随即分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整2008-8-29卫校培训课程12随机对照试验评估医学干预措施的金标准•随机分组(randomallocation)•安慰对照(placebocontrol)•盲法(blindingormasking)•Intentiontotreatanalysis•适当的样本量2008-8-29卫校培训课程13布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者2008-8-29卫校培训课程14随机对照临床试验的发展和应用•1948年:世界上第一个RCT诞生•1950年代:方法学上进一步完善•1960年代:开始应用于临床各个学科•1970年代:已完成大量随机临床试验2008-8-29卫校培训课程15阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。2008-8-29卫校培训课程161989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)2008-8-29卫校培训课程17无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页2008-8-29卫校培训课程18延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍有无推荐2008-8-29卫校培训课程19这些研究的重要启示•实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。•我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。•所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。2008-8-29卫校培训课程201992年:循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起……”(Source:JAMA1992;268:420-5)2008-8-29卫校培训课程21大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任2008-8-29卫校培训课程22二、基本概念循证医学Evidence-BasedMedicine,EBM循证保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循证实践Evidence-BasedPractice,EBP2008-8-29卫校培训课程23狭义的循证医学：循证临床实践遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。•循证心血管病学•循证精神病学•循证临床诊断•。。。。。。等等2008-8-29卫校培训课程24循证临床实践√循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。2008-8-29卫校培训课程25证据患者医生针对个体患者的决策循证医学实践的三个组成部分√2008-8-29卫校培训课程26临床医生（求新寻证）（生病就医）最佳证据（科学决策）病人最佳诊疗效果循证医学实践示意图2008-8-29卫校培训课程27对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？2008-8-29卫校培训课程28循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。2008-8-29卫校培训课程29医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量2008-8-29卫校培训课程30最佳证据√最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。2008-8-29卫校培训课程31最佳临床证据的特征：√1.真实性2.重要性3.实用性2008-8-29卫校培训课程32研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2008-8-29卫校培训课程33研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2008-8-29卫校培训课程34研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和决策研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播2008-8-29卫校培训课程35循证保健----循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE循证保健是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。2008-8-29卫校培训课程36影响医疗卫生决策的三要素Evidence*研究证据Resources可用资源Values价值取向医疗卫生决策Decision-making2008-8-29卫校培训课程37循证宏观医疗卫生决策---必要性正确的证据巨大的经济效益正确的宏观决策2008-8-29卫校培训课程38广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：–针对个体病人的循证临床实践–针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。2008-8-29卫校培训课程39循证医学与知识管理•临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。例如：“他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值两吨黄金。•循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识)转换成新的价值的一场运动。2008-8-29卫校培训课程40循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。2008-8-29卫校培训课程41三、循证医学实践2008-8-29卫校培训课程42循证医学实践的基础√1.高素质的临床医生2.最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与2008-8-29卫校培训课程43临床流行病学方法学基础最佳研究成果素质良好的临床医生循证医学患者的参与图：循证医学实践的基础2008-8-29卫校培训课程44经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√1)美国内科学杂志（AnnalsofInternalMedicine）发表的ACPJC附刊；2)循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane图书馆（CochraneLibrary）;4)临床证据（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2008-8-29卫校培训课程45循证医学实践的类别√1.最佳证据的提供者（doer）2.最佳证据的应用者（user）2008-8-29卫校培训课程46证据提供者（doer）证据应用者（user）确定临床问题++++++任务收集与评价文献正确地应用证据提供最佳证据专临床实践++++++业临床流行病学研究基方法学（DME）++++础临床统计学+++与卫生经济学+++技社会医学+++能计算机技能++++技术力量团队力量个体2008-8-29卫校培训课程471.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果于临床决策5.总结经验与评价能力●疑难●重要●发展●提高●关键词●期刊检索系统●电子检索系统●真实性●重要性●实用性●肯定最佳证据：应用●无效或有害：停止/废弃●难定的证据：提供进一步研究●终身继续教育●提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤√2008-8-29卫校培训课程48提出问题的重要性1.将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）2.将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上（医生角度）3.可以帮助制定高产出的证据收集策略4.形成一种有用的、回答问题时可采用的模式5.转诊病人时，可使我们与同事间的