KDIGO临床指南-IgA肾病的治疗

IgA肾病的治疗—KDIGO临床指南IgAN1.评估肾脏病进展的风险—指南1.3+1.4*建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级）*建议观察病理特征以评估预后（未分等级）蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177蛋白尿[g/d]6个月测定的均值肾脏存活率IgA肾病新的组织病理学分类基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的“VALIGA”—验证有效性RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgAN2：抗蛋白尿治疗—指南2.1+2.2*建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）*如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病66例患者，9~35岁，尿蛋白13.5g/d/1.73m2，CrCl50ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或蛋白尿增加＞3.5g/dCoppoR,JAmSocNephrol2007;18:1880（贝那普利）IgAN2：抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南2.3+2.4*蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应130/80mmHg，最初蛋白尿1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg*建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d(2C)ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验终点：Ccr下降30%Ccr下降30%+蛋白尿增加CoppoR,etal.JAmSocNephrol2007,18:1880IgAN3.1：皮质激素—指南3.1建议对采用3~6个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B）IgA肾病的治疗PragaM,etal.JAmSocNephrol2003,14:1578PozziC,etal.JAmSocNephrol2004,15:157ACEI治疗无ACEI治疗Probabilityofrenalsurvival(50%increaseofbaselineserumcreatinine)皮质激素治疗ACEI治疗皮质激素治疗无皮质激素治疗◆■激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病—随机对照临床研究入选标准*IgA肾病，中度组织损伤（G2）*蛋白尿≥1g/d*eGFR≥50ml/min雷米普利（n=49）*血压靶目标120/80mmHg*蛋白尿靶目标1g/d*雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d激素+雷米普利（n=48）*等量的雷米普利*加上口服强的松6个月*起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/dMannoC,etal.NDT2009,24:3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）西拉普利+激素与单用西拉普利治疗IgA肾病西拉普利（n=30）*起始剂量2.5mg/d*逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d*血压靶目标125/75mmHg激素+西拉普利（n=33）*等量西拉普利*加口服强的松6~8个月—起始0.8~1mg/kg/d，2个月—每两周减少5~10mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.........LogrankP=-0.06联合治疗组西拉普利组50%increaseofs-creatininePatientswithoutendpointMonths病人：IgA肾病，蛋白尿1~5g/d，eGFR≥30ml/min设计：前瞻性、随机、开放LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？FrankEitner和JurgenFloege近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。NatureReviewsNephrologyMay2010…我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗…研究设计理想的支持疗法（ACEI、ARB、血压靶目标125/75mmHg、他汀类等）6个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR中途退出蛋白尿3.5g/dGFR降低30%IgA肾病，18~70岁，eGFR30ml/min,蛋白尿0.75/d，高血压或GFR90ml/min有效者蛋白尿0.75g/d理想支持疗法检查蛋白尿如果蛋白尿0.75g/天无效者蛋白尿0.75g/天合理支持疗法（n=74）合理支持疗法+免疫抑制疗法（n=74）洗脱期（6个月）研究期（3年）EitnerF,etal.JNephrol2008,21:284随机IgAN4：免疫抑制剂—指南4.1建议在某些高危IgA肾病患者（GFR50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病—前瞻性对照研究38例IgA肾病患者Scr增高(最高3mg/dl)BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142强的松40~100mg(2年结束)+CTX1.5mg/kg/d3个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年支持疗法19例19例血压维持≤160/90mmHg若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变作为一线治疗，使用CCB和β阻滞剂BallardieFW,etal.JAmSocNephrol2002,13:142强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病—前瞻性对照研究平均动脉压[mmHg]对照组治疗组IgAN4:免疫抑制试剂—指南4.2~4.4*对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）*对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）*不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病骁悉治疗IgA肾病国家骁悉/安慰剂♂S-Crea蛋白尿基线值组织学ACEIAT-Bl结果骁悉vs对照比利时n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等级Churg√骁悉无作用美国n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等级Hass√骁悉无作用中国n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等级Hass√蛋白尿减少中国n=31n=31?????蛋白尿减少+肌酐稳定MaesBetal,KidneyInt2004FrishGetal,NDT2005TangSetal,KidneyInt2005ChenXetal,ZhonghuaYiXueZaZhi2005IgAN5：其它治疗—指南5.1~5.3*不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）*不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C）*不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）IgAN6:非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积*对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）新月体型IgA肾病*对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）IgAN6:非典型IgA肾病的治疗伴有肉眼血尿的急性肾损伤*对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）*IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（2C）小结*对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长期用RAS阻断剂治疗*对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d、肾功能相对完好的患者给予6个月激素治疗