KD心血管损害的诊断及治疗

KD心血管损害的诊断及治疗江苏大学医学院周光中导师杜荣增川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理规范管理非常重要。为了规范川崎病冠状动脉临床诊断和处理流程，从2010年以来，中华医学会、儿科分会、心血管学组、免疫学组以及中华儿童编辑委员会的相关专家经过多次讨论，参考了国外川崎病冠状的诊断和治疗和长期管理指南，结合了最新的研究进展以及国内的实际情况提出“川崎病冠状动脉病变的临床处理”建议。川崎病冠状动脉病变的定义川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。川崎病的主要病理改变是一种不正常的免疫反应性血管炎，几乎所有患者发病早期可以在冠状动脉超声心动图发现加强性回声。然而，使用丙种球蛋白治疗后，大多数孩子冠状动脉未发生扩张，或在30d内的冠状动脉扩张消退，称为短暂性冠状动脉扩张；如冠状动脉扩张持续超过30d，称为川崎病的后遗症。冠状动脉扩张性病变的诊断标准(1)小于5岁儿童冠状动脉主干直径3mm，5岁及5岁以上儿童4mm；(2)冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大(≥1.5倍)；(3)冠状动脉内径z值≥2。扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚，可产生狭窄甚至闭塞。超声心动图冠状动脉病变诊断标准（1）、冠脉内膜回声增强；(2)、冠脉扩张：0~3岁者冠脉内径》2.5mm，3~9岁者》3mm，9~14岁者3.5mm；(3)、冠脉瘤（CAA）：不同形状的冠脉扩张，冠脉内径为4~7mm或巨大CAA（冠脉内径》8mm）冠状动脉病变程度及分类根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分为三型：小型的冠状动脉瘤，称为冠状动脉扩张，冠状动脉内径扩张小于等于4mm，或者是年长儿（大于等于5岁的孩子）冠状动脉扩张内径小于正常的1.5倍；中型冠状动脉瘤，指冠状动脉内径大于4mm且小于等于8mm，或者是年长儿（大于等于5岁）冠状扩张动脉内径大于正常的1.5到正常的4倍；巨大冠状动脉瘤指冠状动脉内径大于8mm，或者是年长儿扩张动脉内径大于正常的4倍。冠状动脉病变临床分级根据冠状动脉病变是否发生解剖形态异常及其严重程度，对川崎病冠状动脉病变进行分级，共分五级：I级：任何时期冠状动脉均无扩张；II级：急性期冠状动脉有轻度扩张，但病程30天以内可以恢复正常；III级：出现冠状动脉单个小至中型的冠状动脉瘤；IV级：是出现巨大冠状动脉瘤，或1支冠状动脉内有多个小动脉瘤，但是没有狭窄；V级：冠状动脉瘤已经显示有狭窄或闭塞，其中又分为Va(不伴心肌缺血)和Vb(伴心肌缺血)。冠状动脉病变转归第一，冠状动脉瘤缩小或消退：急性期形成的冠状动脉瘤，尤其是小和中型冠状动脉瘤，许多在恢复期及以后有缩小趋势，可在l-2年内消退，恢复率为32％-50％。第二，冠状动脉瘤闭塞：中型或巨大冠状动脉瘤发生不久即可出现血栓性闭塞，发生率达16％，其中在起病2年内发生者占78％。三分之二的患儿仅通过冠状动脉造影发现，临床无症状，但部分患儿可发生猝死。第三，闭塞后再通：闭塞后新血管再生所致，见于14.8％的冠状动脉病变患儿，且90％发生在右冠状动脉。这部分患儿可无临床症状，但往往在冠状动脉造影中可发现存在丰富的侧支血管。第四，局部狭窄：冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚或疤痕形成所致，发生率分别为12％和4.7％，多见于左冠状动脉，尤其是左前降支的近端。川崎病冠状动脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查1．血生化检测目前尚无儿童心肌梗死的血生化指标参考值，仅参考成人标准：主要包括肌酸激酶心肌同工酶(CK—MB)及肌钙蛋白T／I，可快速检测、快速诊断，但发病6h内阳性率较低，常需8-12h时重复。其他早期快速诊断指标如肌红蛋自及心肌脂肪酸结合蛋白在发病1-2h即可检测到，但特异性相对较低。2．心电图包括常规心电图、运动平板试验及24h动态心电图(Holter)：可见到与缺血或梗死部位相对应的sT-T改变及异常Q波。运动平板试验需4岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血。如果患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择24hHolter。3．胸部x线检查可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。如果胸片上见到冠状动脉瘤的钙化影，提示已形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，须做多层螺旋CT或磁共振或冠状动脉造影。川崎病冠状动脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查4．超声心动图(1)常规超声心动图是最常用的检查方法，可以观察到冠状动脉瘤以及瘤内血栓形成，同时可评估心肌及瓣膜损害、心功能状态并观察动态变化。三维超声对右冠状动脉和回旋支的诊断意义较大，并可观察冠状动脉瘤的腔内血栓。还可应用组织多普勒评估心肌损伤，包括节段运动异常。(2)负荷超声心动图包括运动负荷和药物负荷，可实时监测运动或用药时左室壁运动。多巴酚丁胺负荷超声心动图对检测冠状动脉狭窄及评估心肌节段运动异常具有重要意义。5．血管内超声血管内超声可评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程度，其敏感度优于心导管检查和冠状动脉造影。川崎病冠状动脉病变及其引起的心肌损伤的相关检查6．核素心肌显像单光子发射计算机断层扫描可观察冠状动脉病变引起的心肌缺血或灌注不足。常用标记物有铊(TI-201)、锝(Tc-99)，可同时进行运动或药物负荷心肌灌注显像。应用123IBMIPP进行的心肌脂肪酸代谢显像技术对心肌的节段运动不良评估价值比单纯单光子发射计算机断层扫描更特异。另外，正电子发射断层成像技术可定量评估心肌的血流储备，可以更精确评估梗死心肌的变异性。7．多排螺旋CT(MDCT)及磁共振冠状动脉造影(MRCA)应用这两项技术进行的冠状动脉造影越来越多。MDCT：获得的冠状动脉图像相对清晰，但有一定程度的x线暴露；磁共振冠状动脉造影(MRCA)：对钙化引起的局限性狭窄效果较好，但检查所需时间较长，尤其婴儿和年幼儿童对镇静要求较高，图像获取技术难度较大，对狭窄检测的阳性率亦比MDCT低。川崎病冠状动脉病变的心导管检查和冠状动脉造影心导管检查和冠状动脉造影为诊断冠状动脉病变的金标准。(1)确定冠状动脉病变程度及临床随访，指征：巨大冠状动脉瘤或中型冠状动脉瘤但累及1支以上冠状动脉患儿，建议于恢复早期首次行冠状动脉造影，详细评估冠状动脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。如果在随访过程中有心肌缺血的证据，建议行冠状动脉造影检查，以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。(2)经皮冠状动脉介入治疗：(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)前后：术前决定手术指征，术后判断手术效果并进行随访。(3)冠状动脉内溶栓：中型或巨大冠状动脉瘤患儿超声心动图检查发现瘤内血栓，且临床有急性栓塞的证据并且栓塞发生在12h以内，可通过导管溶栓并造影，但这方面的经验及报道有限KD心血管损害的评估—日本原田计分法(Harada)评分（1）、WBC12×10^9/L（2）、PLT350×10^9/L（3）、CRP40mg/l（4）、HCT0.35（5）、白蛋白35g/L（6）、年龄12月（7）、男孩以上各计1分，计分4分以上者发生关冠状动脉瘤的风险大。Kobayashi提出的KD并发CAL的高危评分体系，是目前较为公认的KD并发CAL的评分指标：（1）、血钠《133mmol/L（2分）；（2）、AST》100IU/L（2分）；（3）、血中性粒细胞》80%（2分）；（4）、IVIG开始治疗时间在病程4d以内（2分）；（5）、CRP》100mg/L（2分）；（6）、外周血白细胞计数WBC》12*109/L（1分）；（7）血小板计数《300*109/L；（1分）。（8）年龄《1岁（1分）。总积分为11分，0~3分为低危组，4分以上为高危人群，7分以上则为川崎病并发冠状动脉损害的极高危人群。川崎病心血管损害的临床表现川崎病心血管受累可引起心血管并发症而导致死亡，故尤为重要。许多患儿由于冠状动脉血栓而突然死亡，多见于起病后2-12周。冠状动脉扩张最早在起病10天时即可被发现，在起病4周后时发现冠状动脉病变的高峰。99%冠状动脉瘤可持续2年，55%可持续10-21年。一般于病程第1-6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗死症状。冠状动脉损害多发生在病程第2-4周，也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。心肌炎（1）、心肌炎症状较少，常表现为精神欠佳、疲乏无力或烦躁不安，偶见叹气，年长儿可诉心前区不适或胸闷。（2）、体征：心动过速、过缓、心律不齐、心音低钝或心尖区收缩期吹风样杂音、奔马律等（3）、心电图：依次为QRS低电压、窦性心动过速、一度AVB、ST-T改变、QT间期延长、不完全性右束支传导阻滞、二度AVB、异常Q波、左后半支阻滞、早搏及房大、窦性心动过缓等。ECG的改变教集中在病程第2-4周，与KD急性期、亚急性期的心肌内小血管炎、CA炎波及传导系统、呈现弥漫性间质性心肌炎的病理变化相符合。ECG出现异常Q波表示心室壁1/3以上心肌缺血性改变，提示预后差。心包炎多发生在病程的第1-3周，一般呈亚临床经过，无明显症状及体征，主要有超声心动图检出。多为少量心包积液，极少发生心包填塞，也未发展成缩窄性心包炎。心瓣膜病（1）、急性期由心瓣膜炎症引起一过性改变，多有超声心动图发现。二尖瓣病变多于主动脉瓣（2）、慢性期由于乳头坏死、纤维化造成，极少数发展为慢性心瓣膜病，进而进展为难治性心衰，多伴有CAA。心力衰竭急性期由重症心肌炎所致，慢性期多由于CAA、心肌梗死导致慢性心衰。心肌梗死多发生于病程一年以内（1）、突然发作胸痛、腹痛、面色苍白、呼吸困难（2）、约40%无明显症状，仅ECG有异常Q波与ST-T改变（3）、心肌酶升高（4）超声心动图有CAA、血栓形成及左室壁运动异常冠状动脉损害体动脉瘤多见于腋动脉、髂动脉、肾动脉及肠系膜动脉。需由超声多普勒及动脉造影发现。偶见烟雾病、肠梗阻及指趾坏死。川崎病并发冠状动脉损害的治疗药物治疗的重要性和治疗原则内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因，因此，对于不同程度的冠状动脉瘤进行及时有效治疗非常重要。治疗原则:预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。抗血小板药物的使用方法和注意事项血小板结合在急性期后出现轻微的下降，但是在恢复期有显著的增高，血小板高蓄积状态可能持续至少三个月，甚至会持续一年，因此，即使无冠状动脉病变解剖异常的患儿，也建议应用少量的抗血小板药物三个月，而对于有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成者，可以持续少剂量服用抗血小板药物以预防缺血性心脏病等。水杨酸（阿司匹林）：用量３-５mg/(kg.d)，1次服用，不超过100mg，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye's综合征，注意事项：有流感样症状或注射流感或水痘疫苗后6周内慎用或改用其他药物；氟比洛芬（氟布洛芬）：３～５mg/(kg.d)，分3次服用，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，仅用于有严重阿司匹林肝毒性者，作用优于布洛芬，不良反应较轻，可用布洛芬替代，剂量相同；双嘧达莫（潘生丁）：用量2～５mg/(kg.d)，分3次服用，不良反应有窃血现象，对严重冠状动脉狭窄患儿可引起心绞痛。此外，对于血小板计数较高的KD患儿，可在标准治疗方案(阿司匹林+IVIG)基础上加用氯吡格雷、他汀类药物、维生素E、双嘧达莫等进行治疗，而联合华法林或肝素进行抗凝治疗则有助于降低KD发病后患儿心肌梗死的风险。抗凝剂的使用方法和注意事项低分子肝素：年龄12个月：治疗：3mg／(kg•d)，分2次；预防：1.5mg／(kg-d)，分2次。年龄12个月：治疗：2mg／(kg•d)，分2次；预防：1mg／(kg•d)，分2次。需皮下注射，2次／d，但起效快，用于住院患儿治疗血栓形成，不良反应为出血。注意事项：调整抗因子Xa