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骨感染骨感染•骨髓炎•骨关节结核骨髓炎•指骨的全部组织发生化脓性感染,包括骨炎、骨髓炎、和骨膜炎•儿童和青年常见•感染途径有血源性和外源性•致病菌以金黄色葡萄球菌最常见急性化脓性骨髓炎•病因：多由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致,其次为白色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌。•感染途径：①血行感染，常见；②由附近软组织或关节感染蔓延而来；③经开放性骨折或火器伤进入。•好发于儿童和少年，男性多见。长骨以胫骨、股骨、肱骨和桡骨为多。脊柱、颅骨、骨盆也可发病。急性化脓性骨髓炎主要病理表现一细菌栓子经滋养动脉进入骨髓停留于干骺端邻近骺板的松质骨区域,形成小的骨脓肿1、炎症向髓腔方向直接蔓延。2、炎症向外突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿。3、细菌再经哈氏管进入骨髓腔。4、骨膜下脓肿进入软组织形成软组织脓肿,穿破皮肤形成瘘管。5、进入关节引起化脓性关节炎血源性骨髓炎蔓延途径急性化脓性骨髓炎主要病理表现二•骨膜下脓肿使骨膜和骨皮质分离以及血栓性动脉炎---骨质坏死,与相邻活骨分离---形成死骨•发病后约10天,肉芽组织吸收坏死骨,形成空腔,死腔逐渐被新生骨或纤维组织充填•存活的骨内、外膜在炎症刺激下形成新生骨,表现骨外膜增厚,骨髓腔变窄，密度增高•骨干坏死被骨外膜新生骨包绕,称骨柩死骨的吸收和新骨的形成急性化脓性骨髓炎主要病理表现三幼儿成人骨皮质及其与骨膜附着薄松弛厚紧密感染灶穿透骨皮质形成骨膜下脓肿易难骨膜反应新生骨多新生骨少累及关节少（骨骺板的阻挡作用和骨骺的独立血供)多急性化脓性骨髓炎临床表现1、起病急、高热和明显中毒症状。2、患肢功能障碍、深部压痛。3、局部红肿和压痛。4、白细胞计数增高（中性粒细胞增多）。急性化脓性骨髓炎影像学表现:X线•软组织肿胀:发病两周内，骨骼可无明显变化，仅可见一些软组织改变：①肌间隙模糊消失；②皮下组织与肌肉的分界变模糊；③皮下脂肪内出现致密的条纹影。•骨质破坏:发病两周后,干骺端出现局限性骨质疏松，继而出现散在和不规则的破坏区，边缘模糊，逐渐向骨干方向延伸。同时有骨质增生,表现破坏区周围密度增高。急性化脓性骨髓炎影像学表现:X线•死骨:小片或长条状致密影,可发生病理性骨折。•骨膜增生:骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状密度不均,边缘不整的致密影。浓密的骨膜新生骨包绕骨干的大部或全部死骨,即称包壳(又称骨柩)。•注:病变穿过关节软骨形成化脓性关节炎,表现关节间隙变窄和骨性关节面消失等。骨膜增生示意图平行型与葱皮型花边型光芒型（放射型）急性化脓性骨髓炎影像学表现•CT的优势:•高分辨率和多平面重建,更好地发现髓腔、松质骨、皮质骨和周围软组织的隐匿性病变。如:小的骨质破坏和小的死骨。•较好显示破坏区边缘的骨硬化和骨膜反应。•对复杂结构的关节,更能发挥CT的优势。急性化脓性骨髓炎影像学表现:CT•软组织感染:软组织肿胀,脂肪间隙模糊,病灶内小气泡,脓肿。•骨质破坏:最常见干骺端松质骨的局限密度减低,骨皮质的中断。骨髓腔破坏表现为髓腔密度比正常骨髓密度增高。•骨质增生硬化:骨皮质增厚和骨髓腔密度增高。急性化脓性骨髓炎影像学表现:MRIMRI的优越:•在确定骨髓炎和软组织感染明显优于CT和X线。•易于区分髓腔内的炎性侵润和正常的黄骨髓,更早确诊骨髓炎。•更好显示急性骨髓炎的软组织病变、积液、骨膜下脓肿。•不足是发现骨皮质破坏和死骨,不如CT。急性化脓性骨髓炎影像学表现:MRI•T1加权像:病灶为低或中等信号,与高信号的骨髓形成对比,脓腔常为低信号。•T2加权像:病灶为高信号,压脂像可抑制骨髓的脂肪信号,炎症为高信号;脓肿腔为高信号;死骨及骨质增生T1WI、T2WI均为低信号。•GD-DTPA增强:T1加权像示病灶强化,脓肿壁强化,脓腔不强化。死骨形成急性化脓性骨髓炎与尤文瘤的鉴别急性化脓性骨髓炎尤文瘤临床表现高热,全身中毒症状,局部红肿热低热,局部疼痛及压痛,皮温生高发病部位干骺端骨干骨质破坏不规则中心性破坏,髓腔扩大死骨大块死骨无骨膜增生广泛而明显无或中等,常呈分层状抗炎治疗有效无效放射治疗无效高度敏感尤文瘤急性化脓性骨髓炎鉴别化脓性骨髓炎骨肉瘤鉴别骨肉瘤化脓性骨髓炎鉴别化脓性骨髓炎骨肉瘤慢性化脓性骨髓炎•急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底,在骨内遗留感染灶、死骨或脓腔,即转为慢性骨髓炎。主要因为脓腔和死骨的存在所致。慢性化脓性骨髓炎影像学表现•主要表现为广泛的增生硬化,仍有脓腔和死骨存在•X线:形态较规整的脓腔,其周围有明显增生硬化;骨膜反应增厚并同骨皮质融合，成分层状，外缘呈花边状。整个骨干增粗，密度增高,轮廓不整。骨内膜增生使髓腔密度增高甚至闭塞。有的破坏区内仍可见到死骨。慢性化脓性骨髓炎影像学表现CT:•与X线相似,主要表现为骨皮质增厚,骨髓腔变窄;骨干增粗，边缘不整,骨密度增高。•死骨的CT表现为孤立的致密骨块,被低密度的脓肿包绕。慢性化脓性骨髓炎影像学表现MRI:•骨质增生、硬化、死骨在T1WI和T2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或中等信号，而在T2WI上均为高信号。死骨慢性骨髓炎的愈合•骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。•如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。特殊类型的骨髓炎•慢性硬化性骨髓炎•慢性骨脓肿慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）•少见,为低毒性骨感染,表现为轻度炎性骨质硬化,常与外伤有关。•多见于抵抗力强的青年男性,好发于长骨骨干,如胫骨、腓骨、尺骨等。•影像特点为仅见骨质增生硬化，硬化的骨质与正常的骨质无明显分界;骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。鉴别骨肉瘤硬化性骨髓炎慢性骨脓肿（Brodie脓肿）•为慢性局限性骨髓炎，为低毒性化脓性感染。•多见于青年、儿童,好发于干骺端松质骨,如胫骨腓骨、股骨和肱骨下端等。•影像特点为干骺端圆形或椭圆形骨破坏区，边缘多整齐，周围绕以硬化带,骨膜炎和死骨少见。脊柱化脓性骨髓炎•占骨髓炎的1%-4%,多见成人,以腰椎最多见,其次为胸颈椎,病变多发生于椎体。•脊柱化脓性骨髓炎可发生脓肿、窦道、病理骨折和脱位,截瘫与神经根受压等并发症,极少见椎旁脓肿。•影像学特点为骨质破坏伴有明显的骨质增生和硬化。脊柱化脓性骨髓炎的分型•椎间型:起源于相邻椎体的软骨下骨质,破坏椎间盘致椎间隙变窄。•椎体型:多起源于一个椎体中心的松质骨,侧位片示压缩性骨折呈尖端相对的楔形硬化骨块,此征象具有特征性。椎间隙可正常或轻度狭窄。•骨膜下型:起源于椎体前缘的骨膜下,皮质增厚,前纵韧带硬化,骨赘和骨桥形成,椎间隙正常。•附件型:起源于椎体附件,早期骨质不规则破坏,晚期骨质缺损区周围骨质增生硬化,小关节可融合。例1例2例3脊柱结核与脊柱化脓性骨髓炎的鉴别脊椎结核脊椎化脓性骨髓炎发病与病程缓慢，病程长，月或年急，几天或数周病变特征以慢性进行性局限性骨质破坏为主，增生、硬化少见骨质破坏及硬化，以增生硬化为主椎体常侵犯数个椎体，多为相邻椎体。椎体破坏后脊柱成角畸形常侵犯一个或数个椎体，可见尖端相对之楔形硬化碎骨块附件很少侵犯附件受累较结核多见椎间盘常破坏，但不易发生骨性融合可不受侵犯，破坏后易发生骨性融合，但仍保持原椎体高度死骨常有干酪样物钙化砂砾样死骨死骨少见椎旁脓肿多见极少见鉴别结核—咽后壁脓肿脊柱化脓性骨髓炎结核鉴别结核--腰大肌脓肿脊柱化脓性骨髓炎骨关节结核骨关节结核•骨结核•脊椎结核•关节结核骨关节结核概述•骨关节结核是一种血源性慢性特异性感染。结核杆菌达骨或关节，易停留在血管丰富的骨松质(如椎体、短管骨、长管骨骨骺及干骺端)和负重大、活动多的关节(髋、膝)滑膜内发病。•系继发性结核病，80-90%以上的原发灶在胸部。多发生于儿童和青年,脊柱最常见。临床起病缓慢，病程长，局部可有肿、痛和功能障碍。化验检查：血沉增块。•病理：渗出性病变为主、增殖性(或肉芽)病变为主和干酪样坏死为主型。骨关节结核影像学表现X线:主要表现为骨质破坏、骨质疏松和局部软组织肿胀。骨质增生硬化、骨膜反应少,死骨少,干酪型钙化多。CT:与X线一样,容易发现钙化,更适合复杂部位(如,骨盆、脊柱)的检查。强化扫描更容易发现冷脓肿。MRI:发现早期渗出性病变较CT、X线敏感。显示关节病变及脓肿好。•以肉芽肿为主的病变,在T1WI呈低信号，T2WI为高、等、低混杂信号,肉芽肿周围绕以长T1长T2水肿带。•以干酪坏死为主的病变,T1WI呈低信号,T2WI呈明显高信号。骨关节结核影像学表现MRI:•肉芽组织和干酪坏死同时形成,T2WI出现同心圆形的典型MRI表现:中心高信号的干酪性脓疡,其外薄层的低信号纤维组织,最外层不规则的水肿带。一、骨结核(一)长骨骨骺与干骺结核(二)长骨骨干结核(三)短管骨骨干结核骨结核(一)长骨骨骺与干骺结核:•长骨结核以骨骺、干骺结核最多见。•好发于股骨上端、尺骨近端及橈骨远端,其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨下端。•关节活动受限,酸痛,活动后加重。局部肿胀,可发展为关节结核。骨结核长骨骨骺与干骺结核X线表现•中心型:早期局限骨质疏松,随后骨质破坏,骨质增生和骨膜反应不明显,破坏灶常横跨骺线为其特点。•边缘型:病灶多位于骺板愈合后骺端,骨质破坏,可伴有薄层硬化边缘,周围软组织肿胀。例1例1•破坏灶横跨骺线为其特点。骨结核(二)长骨骨干结核•长骨骨干结核发病率最低,多见儿童和少年,好发前臂和小腿。•发病急,可形成冷脓肿及瘘管。长骨骨干结核X线表现•骨干腔内单或多个,圆或椭圆形破坏,其长轴与骨干一致,边清并有硬化。•侵及骨皮质时,可呈囊状膨胀性破坏,骨膜反应。•囊状破坏区周围可有明显骨质增生硬化,与化脓性骨髓炎相似。骨结核(三)短管骨骨干结核•短管骨骨干结核也称结核性指(趾)骨炎或骨气臌。,多见5岁以下儿童,常双侧多发,累及多指和多骨，但一骨很少多处病灶。好发近节指,以第2、3掌指骨、拇指(趾)骨多见。•本病大多可自愈。骨结核短管骨骨干结核X线表现•常双侧多指多骨受累,早期手指呈梭形增粗和局部骨质疏松,随后骨干内圆或椭圆形破坏,可呈多房性膨隆,多位于骨中央,其长轴与骨干一致,边清并轻度硬化。•可见层状骨膜增生,病变少累及关节。二、脊椎结核•是最常见的骨关节结核(占40-50%)，以腰椎多见，胸椎次之，多累及相邻的两个椎体。附件较少受累。儿童以胸椎最多,成人以腰椎最多。•病程缓慢,临床症状依据脊髓受累程度,颈椎结核形成的咽后壁脓肿可引起吞咽和呼吸症状,下胸、腰椎结核形成腰大肌脓肿及累及髂窝或臀部。脊椎结核的影像学表现X线：•1、骨质破坏:骨松质破坏，椎体塌陷•2、椎间隙变窄或消失:椎间盘破坏,两个相邻的病变椎体相互融合•3后突畸形:为脊柱结核的常见征象•4、椎旁冷脓肿形成。脊椎结核的影像学表现CT:•椎体破坏表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭窄。•椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有高密度钙化，增强扫描可见脓肿周边呈环形强化,脓腔不强化。脊椎结核的影像学表现MRI:•椎体破坏在T1WI为低信号，T2WI为高信号并混杂中低信号影。•冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。•椎旁脓肿呈长T1和长T2信号。•钙化呈长T1WI和短T2WI(均为低信号)。例1例2例3例4例5例6腰大肌脓肿，内见高密度钙化三、关节结核•占全身骨关节结核的30-40%，多见于少年和儿童。•好发于负重的大关节，最多见于髋、膝和踝关节。儿童多见于髋关节，青壮年膝和踝关节多见。•关节结核分滑膜型、骨型和全关节型，以滑膜型多见。滑膜型是结核菌经血行侵犯滑膜，再波及关节软骨及骨端;骨型先为骺、干骺端结核，在蔓延关节。病理：•滑膜改变：以结核性肉芽增生为主，关节内充满肥厚的滑膜和纤维素性渗出液。•软骨改变：肉芽组织侵及软骨，病变常首先破坏承受压力较轻的关节边缘，即开始于少有软覆盖的边缘部分或非持重面，再逐渐破坏承重面软骨及软骨下骨质。关节间隙可长期保持正常（与化脓性关节炎早期即关节间隙变窄迥然不同）•骨改变：骨破坏表现为骨表面溶解、边缘糜烂，软骨下侵蚀。•晚期，骨质破坏停止发展，关节面骨质变得边缘锐利，骨质疏松逐渐消失。严重的病例，可出现关节强直