胃十二指肠疾病 课件

胃十二指肠疾病第一节胃及十二指肠的解剖生理正常的胃(大体)胃分部正常的胃幽门部(大体)胃的动脉胃的淋巴引流胃的生理胃的功能:–近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸–远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:–近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)–远端胃(L胃窦):蠕动–胃排空:混合食物4~6h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。–神经调节:副交感和交感胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞—HCl和抗贫血因子主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞—碱性粘液G细胞—胃泌素/促胃液素D细胞—生长抑素肥大细胞—组胺嗜银细胞及内分泌细胞—多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)—促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑制胃酸分泌。十二指肠的解剖生理C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑制胃酸分泌)第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1胃溃疡5%癌变病因、病理病因:–胃酸“自家消化”。–无胃酸就无溃疡。–胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。–幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。–“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。病理:–单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，–直径＜2cm，深达肌层。–并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:–餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛–抗酸药能止痛，进食后缓解–周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:–节律性不如胃溃疡–餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。–抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔–脐剑正中或偏左压痛。–胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难外科治疗适应证内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变–巨大溃疡(＞2.5cm)–穿透性溃疡–复合溃疡–球后溃疡–曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。（一）胃十二指肠溃疡穿孔最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧1．临床表现：①上腹剧痛②出现腹膜炎症状及体征2．诊断要点：①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）②近一阵时间胃不适③出现典型临床体征及症状④X光平片膈下出现游离气体⑤血生化检查，WBC↑、N↑早期其他检查可能无阳性发现鉴别诊断急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等；急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。3．治疗：（1）非手术治疗：①指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例其方法有二①穿孔修补+腹腔引流②胃大部切除胃肠吻合术（二）胃十二指肠球部溃疡大出血1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征2．诊断：（1）病史及临床表现（2）急诊胃镜或ECT（3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）鉴别诊断食管胃底静脉曲张出血急性胆道出血胃癌出血应激性溃疡出血3．治疗：1）补充血容量2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）3）急诊纤维胃镜止血4）手术：手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。方式：①出血部位缝扎②胃大部份切除胃肠吻合术（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症1．临床表现（1）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服（2）营养不良、失水、贫血、消瘦（3）上腹可闻振水音2．诊断：（1）病史及临床表现（2）胃镜鉴别诊断：幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部一下的梗阻病变3．治疗：手术治疗1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血2．术前温高渗盐水洗胃3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜三、外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4．切除了溃疡好发部位及溃疡（二）手术要点：1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）2．溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3．近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍，过大（三）手术方法1、胃大部切除胃肠吻合术（1881年）①BillrothⅠ式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。②BillrothⅡ式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较BillrothⅠ式多。各种常见的BillrothⅡ式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯P491图37-92、迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌（1）迷走神经干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断求（4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术溃疡外科治疗的并发症术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐–残胃蠕动无力或胃排空延迟–术后梗阻晚期:–倾倒综合症:早期、晚期–碱性返流性胃炎、吻合口溃疡–营养并发症、残胃癌1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。2.十二指肠残端破裂毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。3.胃肠吻合口破裂或瘘术后5～7天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。4.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:–胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；–输出段麻痹，功能紊乱；–与变态反应有关。表现:–术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:–禁食、胃肠减压、肠外营养，–胃动力药:吗丁林、灭吐灵。5.术后梗阻吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:–先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。–经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗Ⅱ式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。输出段梗阻毕罗Ⅱ式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。术后梗阻小结吻合口梗阻:–BillrothI、Ⅱ式–呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:–BillrothⅡ式–慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、–急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:–BillrothⅡ式–呕吐食物和胆汁6.倾倒综合症dumpingsyndrome早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续60～90分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕Ⅰ或Roux-en-Y。晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后2～4小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防