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胃十二指肠疾病何庆良福建医科大学附属第一医院胃肠外科胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠溃疡的外科治疗急性胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡手术方式与注意事项胃十二指肠术后并发症胃癌目的和要求（一）掌握胃十二指肠溃疡并发症的诊断与治疗原则；（二）掌握胃十二指肠溃疡术后并发症防治；（三）掌握胃癌的临床表现、临床病理分期、诊断与治疗原则。胃分为三个区域:上l／3即贲门胃底部U(upper)区；中1／3即胃体部M(middle)区；下l／3即幽门部L(lower)区。胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层幽门上淋巴结群腹腔淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群胃的运动1.近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩----慢缩2.胃的蠕动胃的分泌1.自然分泌2.刺激性分泌：头相、胃相、肠相幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出HP感染胃酸分泌过多精神、神经、体液非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害粘液-碳酸氢盐屏障细胞的紧密连接胃粘膜血流非高酸情况下：胃潴留十二指肠液返流壁细胞功能异常胃小弯处解剖特点①小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损伤②是液体食物必经之路，常将粘液冲走③粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差胃酸作用的结果发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡具有不易愈合，愈合后有易于复发的倾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽门梗阻等并发症。都有一部分病人需要外科治疗，且胃大部切除术效果良好十二指肠溃疡胃溃疡好发年龄20－3540－50部位球部广泛相关因素精神神经、O型血慢性胃炎、药物胃酸高正常、甚较低发病机理迷走神经兴奋胃粘膜抗力缺陷或排空延迟癌变不可能抗酸剂疗效良好不明显Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型发生率50%-60%20%20%5%胃酸特点低胃酸高胃酸高胃酸低胃酸发生部位小弯角切迹附近胃溃疡合并十二指肠溃疡幽门管或幽门前胃上部1/3小弯侧高位接近贲门处大部分溃疡病可以用内科综合治疗获得痊愈，但仍有部分患者最终或一开始就必须用外科治疗。包括抗HP在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透胃壁外者直径2.5cm以上的巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合溃疡溃疡不能排除恶变或已经恶变者①对无并发症的胃溃疡：②对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：③对胃后壁穿透性溃疡：④溃疡已经恶变者：胃癌根治术①主要是出现严重并发症：急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻②正规治疗无效的顽固性溃疡①胃大部切除术和选择或高选择迷走神经切断术②迷走神经干切断术加幽门成形术或迷走神经干切断术加胃窦切除术溃疡病急性穿孔占溃疡病患者的10～15%，十二指肠溃疡穿孔：胃溃疡穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性溃疡。既往史约70%有长期溃疡病史腹痛突发剧烈腹痛常呈刀割，持续性，从穿孔部扩散致全腹休克症状穿孔初期→神经性休克，6小时后细菌性腹膜炎→中毒性休克恶心呕吐早期→反射性晚期→肠麻痹腹膜炎板状腹（化学性化脓性）X线膈下游离气、腹腔游离气体其他发烧，血象升高，移动性浊音阳性1.与急性胆囊炎：右上腹疼痛、B超检查2.与急性胰腺炎：上腹束带状疼痛、血尿淀粉酶检查3.与阑尾炎：转移性右下腹疼痛1.非手术疗法适应症：①症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔②穿孔超过24hr，腹膜炎已局限，无感染现象或休克③经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭者胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）非手术治疗流质饮食输液针刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭空期）第三期（康复期）非手术治疗治疗溃疡病凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。具体适应症包括：①有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔）②有二个以上手术适应征同时存在时，手术指征应放宽；③局限性腹膜炎，如治疗6～8小时观察中症状加重者适应于：①一般在情况差时进行②时间8小时，腹腔感染重优点：手术操作简单易行，手术时间短缺点：2/3人因溃疡未愈而二次手术适应于：①病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史②穿孔时间在8小时以内或超过8小时但腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻者优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题胃大部切除术对十二指肠穿孔者还科考虑：①迷走神经切断＋胃窦切除术②缝合穿孔后迷走神经切断＋胃空肠吻合术③缝合穿孔后高选迷切是指那种大量呕血或柏油样大便血红蛋白值明显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态。此多为溃疡基底中等动脉破裂出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球后壁，或胃小弯侧。（一）临床表现（85～90%有溃疡病史）1.柏油样便与呕血十二指肠→黑便胃→呕血2.休克失血400ml时→休克代偿期失血800ml时→休克失代偿3.贫血4.其他伴随症状（二）诊断和鉴别诊断必要时急诊胃镜或选择性动脉造影（DSA)。胃镜检查一般先行内科方法;手术指征：1.急性大出血，伴有休克，在6-8小时内输血800ml不见好转；2.年龄在60岁以上伴有动脉硬化者；3.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；4.正在内科住院治疗中发生大出血；5.纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露者。手术以胃大部切除术为主，应积极输血抗休克，力争在出血24h以内进行。原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。补充血容量留置胃管胃管内给药胃镜检查和治疗止血制酸生长抑素的应用胃溃疡：包括溃疡在内的胃大部分切除十二指肠溃疡：后壁穿透性溃疡（缝扎止血+选择性迷切+胃窦切除或幽门成形术）（旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除+胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉结扎。重症病人难以耐受手术患者：单纯溃疡底部缝扎止血是溃疡病最常见并发症:多见于十二指肠球部溃疡。痉挛性：暂时性或反复发作炎症水肿性：瘢痕性：永久性---手术治疗（一）临床表现1.呕吐多发生在下午或晚上，量大，呕物为积食，不含胆汁。2.胃型及胃蠕动波。3.振水音。4.其他：水电解紊乱→恶病质。（二）诊断和鉴别诊断症状体征+病史胃镜及上消化道钡餐（三）鉴别1.与胃癌，十二指肠肿瘤鉴别2.区别是暂时性还是永久性的（三）治疗暂时性的→胃肠减压，纠正水电解平衡，全身支持治疗。永久性的→手术（胃大部切除术、胃空肠吻合术）注意：幽门梗阻病人术前准备要充分，要禁食、洗胃，纠正水电解平衡紊乱和必要的营养支持。手术方式：胃大部切除术：毕Billroth-I式胃切除术毕Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术：迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术胃大部切除治疗溃疡的机理：①切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；②切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；③切除了溃疡本身和溃疡的好发部位。胃切除范围溃疡病灶的处理吻合口的位置与大小近端空肠的长度和走向胃肠重建方式迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。迷走神经干切断术(truncalvagotomy)：又称全腹腔迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)：又称全胃迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)：又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术。高选迷切的优点:①在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起潴留，不需附加引流手术；②保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的机会；③保留胃正常容积，不影响进食量；④手术较胃大部切除为简单、安全。高选迷切存在问题:①由于解剖的变异，切断不易保证完全；②有神经再生问题；仍有一定的复发率；③对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。1．胃溃疡：首选毕I式胃大部切除术2．十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕Ⅱ式胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。Ⅰ级：属优，术后恢复良好，无明显症状Ⅱ级：属良，偶有不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制，不影响日常工作Ⅲ级：属中，有轻－中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，需要药物治疗，可坚持工作，能正常生活Ⅳ级：属差，有中－重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术近中期并发症多和手术操作有关远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症迷走神经切断术后并发症早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残断破裂术后梗阻晚期并发症碱性返流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症残胃癌早期并发症术后胃出血胃排空障碍原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。保守无效、失血性休克再次手术24h内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘迷走神经切断术切断小弯侧血供缺血坏死胃穿孔贫血、低蛋白血症、水肿缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染早期并发症输入襻梗阻术后梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻远期并发症碱性反流性胃炎临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。倾倒综合征早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食2-4小时内。远期并发症溃疡复发营养性并发症表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。远期并发症迷走神经切断术后腹泻迷走神经干切断术后多见。高选择性迷走神经切断术发生率低。残胃癌胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。胃癌占我国消化道恶性肿瘤第一位占全身癌肿第三位好发年龄在50岁以上男多于女，约为2：1地域环境及饮食生活因素胃幽门螺杆菌癌前病变：胃溃疡胃息肉（腺瘤性息肉）慢性萎缩性胃炎胃切除术后残胃遗传和基因（一）环境饮食因素地域差别饮食烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝酸盐;真菌污染食品等吸烟………（1）尿素酶氨含量升高促进细菌生长（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA损失、基因突变（5）癌基因产物致癌（6）诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与畸变1溃疡可恶变（部分诊断为溃疡的其实是癌性溃疡）2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不恶变，腺瘤性息肉恶变率为10-20%，D2cm3萎缩性胃炎常有肠上皮化生和不典型增生，可发生癌变4胃切除术后的残胃术后5—20年有残胃癌发生可能(20---25年多见)，以胃空肠吻合后多见。5胃黏膜上皮异型增生轻、中、重度重度异型增生者75—80%可能发展成为胃癌（三）胃癌前病变(Pre-MalignantLesion)胃癌患者有血缘关系的亲属：发病率为对照组的4倍基因：癌基因c-met,K-ras（过度表达）抑癌基因P53APCDCC（杂合性丢失和突变）凋亡相关基因转移相关基因其他：血型、职业等可能与胃癌有一定关系（一）大体类型1、早期胃癌2、进展期胃癌(二)组织类型(三）肿瘤