胃十二指肠疾病病人的护理

第十七章胃十二指肠疾病病人的护理(P216)南方医院护理部主任护师周春兰主要内容第一节1解剖和生理概要2胃癌第二节3胃十二指肠溃疡第三节4胃十二指肠手术病人的护理第四节教学目标1.了解胃十二指肠解剖生理2.了解胃十二指肠疾病的外科治疗原则3.熟悉胃癌的临床表现及胃十二指肠穿孔及出血的临床特点4.掌握胃十二指肠病术后观察和护理第一节解剖和生理概要胃的解剖胃：三个区域胃壁:浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃的生理1、胃的运动食物的混合,搅拌,有规律的排空混合性食物:4-6小时2、胃的分泌正常分泌每日1500-2500毫升分泌碱性肠液、胃肠激素吸收水、葡萄糖、电解质十二指肠的解剖与生理小肠，最粗、最短和最固定，幽门和悬韧带间，长25cm第二节胃癌（gastriccarcinoma）概述好发年龄:50岁以上发病率:男高于女男女比例:约2：1好发部位:50%以上胃窦部其次贲门部胃体较少第二节胃癌胃癌地域及饮食因素：中国西北幽门螺杆菌感染：亚硝胺的形成遗传因素：2-3倍癌前病变：病因胃癌病理学分型乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌低分化腺癌印戒细胞癌特殊类型胃癌：类癌、未分化癌胃癌临床分期（P219）TNM—T1-T4局部浸润N0-N3淋巴结转移M0-M1远处转移胃癌的浸润和转移胃癌的直接浸润食道---十二指肠，邻近组织或器官（横结肠系膜、大网膜、胰、肝等）淋巴转移：主要，早期可有，16组3站血行转移：以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等腹膜种植：癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜癌性结节、血性腹水胃癌临床表现1.早期表现：不典型，消化道症状2.进展期：消化道症状：腹痛，食欲不振，呕吐（梗阻），消化道出血、癌性穿孔转移症状，肝肿大，腹水、上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大恶液质：消瘦，体重减轻及贫血胃癌辅助检查内镜检查早期诊断影像学检查：钡餐、腹部超声、CT实验室检查：粪便隐血持续阳性辅助检查胃癌手术治疗1根治性手术姑息性切除短路手术（传统、微创）2主要的辅助治疗方法化疗3放疗热疗免疫治疗中医中药其他治疗处理原则：手术治疗首选胃癌手术病人的护理评估健康教育1.一般情况观察2.饮食指导3.胃肠减压的护理4.并发症观察早期：术后出血、感染、吻合口瘘和梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合症术前术后第三节胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。概述1.幽门螺杆菌感染2.胃酸分泌过多3.胃粘膜屏障损害4.非甾体类药物的应用5.其他因素胃十二指肠溃疡---病因十二指肠溃疡和胃溃疡临床特点1好发（20～35岁）2球部3不会恶变4抗酸剂有效5餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛，进食后疼痛缓解6对迷切效果较好1好发（40～50岁）2贲门到幽门35％恶变4抗酸剂效果不好5餐后痛，持续l－2小时6内科治疗易复发，易穿孔、出血GUDU胃溃疡和十二指肠溃疡辅助检查内镜X线钡餐胃酸测定胃十二指肠溃疡的治疗处理原则：消除病因解除症状避免复发和并发症非手术治疗：（1）一般治疗（2）药物治疗手术治疗：胃十二指肠溃疡的手术适应证1．内科治疗无效的十二指肠溃疡2．胃溃疡和溃疡恶变3．溃疡的急性穿孔4．溃疡大出血5．溃疡所致瘢痕性幽门梗阻6．应急性溃疡7．胃空肠吻合口的溃疡胃十二指肠溃疡的外科治疗手术方式：（1）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切除术胃大部切除术：理论依据：1、消除胃泌素引起的胃酸分泌2、切除大部分胃体，分泌减少3、切除溃疡好发部位4、切除溃疡本身胃十二指肠溃疡的外科治疗胃大部切除术：1、范围：胃的远端2/3–3/4，包括胃体大部、胃窦、幽门和十二指肠球部，约50–60%2、胃大部切除术毕罗Ⅰ式（BillrothⅠ式）毕罗Ⅱ式（BillrothⅡ式）胃十二指肠溃疡的手术治疗胃十二指肠溃疡的手术治疗胃溃疡和十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡的并发症穿孔出血幽门梗阻1、病因病理：穿孔（多为幽门附近的胃或十二指肠前壁）→腹膜炎（化学性，细菌性--大肠杆菌）→感染中毒性休克胃十二指肠溃疡急性穿孔2、临床特点：溃疡病史，突发上腹剧痛，逐渐向全腹扩散，面色苍白诱发因素：饱食、刺激性食物、劳累查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（+）辅助检查：气腹（80%）、WBC↑、腹穿可抽到渗出液胃十二指肠溃疡急性穿孔3、治疗（1）非手术治疗：a.适应征：一般情况好、年龄小、病史短、症状轻、穿孔时空腹、时间短b.治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗炎c.观察：6～8h症状体征无好转或加重，立即手术胃十二指肠溃疡急性穿孔（2）手术治疗：a.单纯穿孔缝合术b.胃大部分切除术胃十二指肠溃疡急性穿孔1.病因：溃疡侵蚀基底血管破裂2.临床表现：呕血、黑便乏力、头晕、心慌，昏厥休克胃十二指肠溃疡大出血1.病因：溃疡侵蚀基底血管破裂2.临床表现：呕血、黑便、乏力、头晕、心慌，昏厥、休克3.辅助检查：RBC、血红蛋白、红细胞压积胃十二指肠溃疡大出血4.治疗：（1）非手术治疗：迅速补液扩容，给氧、镇静，止血--急诊胃镜（2）手术治疗：胃大部切除术溃疡血管及周围血管结扎术胃十二指肠溃疡大出血（3）手术指征：a出血量大，短期内休克b短期(6～8h)输血600～900ml无好转c短期内反复出血d正在进行溃疡药物治疗e年龄＞60岁f合并穿孔或幽门梗阻胃十二指肠溃疡大出血临床特点1.长期反复发作的溃疡病史2.腹痛，呕吐（隔夜宿食），低钾低氯性碱中毒3.上腹膨隆；可有胃型及蠕动波4.胃肠减压抽出大量胃内潴留物，胃内减压可缓解呕吐症状5.X线钡餐：可见胃高度扩张，张力低，6h尚有25%存留胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻治疗原则：以手术治疗为主1.术前准备（1）纠正脱水，低钾、低氯、碱中毒（2）改善营养（3）术前三天起温盐水洗胃（4）持续胃肠减压2.术式选择胃大部切除术，切除溃疡及梗阻部位第四节胃十二指肠病术后护理1.一般情况观察2.饮食指导3.体位护理4.胃肠减压的护理胃十二指肠病术后护理胃肠减压的护理常用于腹部手术病人目的:预防呕吐、窒息、腹胀促进胃肠功能恢复、伤口愈合观察消化道出血引流不畅①原因：a.插管不到位b.胃管阻塞②预防措施：准确判断胃管位置：三种常规方法注水试验PH测试负压器连接法胃十二指肠病术后护理胃肠减压常见问题及预防第四节胃十二指肠病术后护理1.一般情况观察2.饮食指导3.体位护理4.胃肠减压的护理5.并发症观察与护理早期：术后出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘和梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合症一、术后出血：1.原因：术后24h内，止血不彻底；术后4-6天，吻合口黏膜坏死脱落术后10-20天，吻合口缝线处感染2.护理：病情观察、禁食和胃肠减压、对腹腔引流的观察、止血和输血等3.保守无效、失血性休克→再次手术胃十二指肠病术后护理术后并发症及护理二、十二指肠残端瘘：1.原因：残端包埋不好，血运差；近端空肠有梗阻2.临床表现：术后3-6天，突发上腹部剧痛＋发热＋腹膜炎术后并发症及护理二、十二指肠残端瘘3.治疗与护理：残端缝合+十二指肠内引流术后引流管持续负压吸引抗感染，纠正水、电解质平衡紊乱，静脉营养术后并发症护理三、胃肠吻合口破裂或瘘：1.原因：吻合口不牢靠，吻合口张力过大低蛋白血症，组织水肿而愈合能力差2.治疗：早期立即手术修补晚期局部引流+胃肠减压或造瘘营养支持+抗炎后期经久不愈需再次手术术后并发症及护理四、倾倒综合征（进食10-20min）：1.病因与表现：排空失控→高渗食物入空肠→大量细胞外液入肠腔→术后并发症及护理循环血量↓肠管膨胀→5-羟色胺释放→肠蠕动↑胰岛素大量释放---反应性低血糖（2-4H）四、倾倒综合征2.治疗与护理：少食多餐，勿食过甜、热、咸、浓食物，进餐后平卧10-20min极少数2年以上未愈者手术术后并发症及护理五、反流性胃炎1.病因:2.表现：3.护理:术后并发症及护理总结胃癌的临床表现胃十二指肠穿孔及出血的临床特点胃十二指肠病术后护理