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广西中医药大学附属瑞康医院儿科1、了解麻疹的病因、发病机理2、掌握麻疹的临床特征、诊断和鉴别诊断、中医辨证论治3、熟悉麻疹的并发症及预防教学目的和要求：1、概念：麻疹是由麻疹时邪引起的急性出疹性传染病。临床以发热、咳嗽、鼻塞流涕、眼泪汪汪，口腔可见麻疹黏膜斑及全身布发麻粒大小的红疹为特征。中医因本病疹点高出皮肤，如触麻粒，故名“麻疹”，又称“瘄子”、“痧子”等，属温病范畴。被列入古代儿科四大要证（痧、痘、惊、疳）之一。【概述】2、流行病学特点：①麻疹患者是唯一的传染源；患儿从接触麻疹后7天（潜伏期未）至出疹后5天均有传染性。②1-5岁小儿发病率最高。③以冬春二季为流行高峰。（全球发病率下降）④患病后可获终身免疫。麻疹疫苗初种成功后，免疫至少维持25年）一、中医病因病机外感麻毒时邪→口鼻→侵犯肺脾→正邪相争→正胜→麻毒外达→邪随疹透→顺证↓↓↙正不胜邪，麻毒内陷↙入营入血，心肝肺受邪，疹透不顺为→逆证。失治、误治【病因病机】二、西医病因病机：麻疹病毒→呼吸道→呼吸道粘膜上皮细胞及局部淋巴组织繁殖→少量病毒侵入血液，形成第一次病毒血症↓↓在被侵的细胞中大量复制繁殖后→再次大量进入血液，形成第二次病毒血症（进入疹前期）↓↓病变广泛损害呼吸道及肠道上皮细胞引起呼吸道及消化道症状，并波及全身→出现临床症状（重者出现合并症）。【诊断】一、流行病学二、临床表现特点三、实验室检查四、鉴别诊断一、流行病学根据麻疹的流行史与麻疹病人的接触史二、临床表现特点麻疹病变过程：潜伏期→疹前期→出疹期→疹回期：3-3-3规律。（7-14天）（3-4天）（3-4天）（3-4天）皮疹形态：红色斑丘疹，疹间皮色正常。出疹顺序：皮疹先见于耳后、颈部、沿着发际，向下发展遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及手心、足底、鼻准。二、临床表现特点麻疹特征性表现：①早期特征：麻疹粘膜斑（诊断重要依据），“麻相”（表现为结膜发炎，眼睑水肿，眼泪增多，畏光）。②疹回期特征：皮肤呈糠麸状脱屑，并有色素沉着。早期特征：麻疹粘膜斑（诊断重要依据）早期特征：麻疹粘膜斑（诊断重要依据）“麻相”（表现为结膜发炎，眼睑水肿，眼泪增多，畏光）麻相麻疹出疹期麻疹出疹期麻疹出疹期【并发症】一、喉、气管、支气管炎、肺炎麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。二、脑炎、心肌炎、营养不良和维生素A缺乏、结核病恶化【实验室检查】1、血常规：白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。2、鼻咽分泌物涂片：早期（出疹前2天至出疹后1天）涂片镜检找多核巨细胞有诊断价值。3、病毒分离4、抗体检测：急性期、恢复期双份血清试验，抗体效价4倍以上增多。【鉴别诊断】1、小儿出疹性传染病：如风疹、水痘、猩红热、幼儿急疹等应与本病鉴别。根据流行病学史，临床表现特点及有关检查，不难鉴别（详见有关疾病各节）。2、肠道病毒感染：如柯萨奇病毒、埃可病毒等感染，多在夏秋发病，皮疹多样化，可反复出现，疹退无脱屑及色素沉着，无麻疹粘膜斑。3、药疹：有用药史，停药后逐渐恢复。一、麻毒特性1、麻为阳毒，麻喜清凉。2、麻不厌透。3、麻疹出现全凭热，身不热兮疹不出，潮热和平方为福，证逢不热非大吉。【治疗】中医辨证论治二、辨顺逆主要从①全身症状轻重，②出疹情况-顺序、分布、疹色，③有否合并症等进行辨别：顺证：临床症状轻，出疹顺序正确，皮疹红活，分布均匀，3天透发完毕，依次回退，疹出热退身凉，无合并症→顺证（轻型）。逆证：中毒症状重，疹出不畅，疹色紫暗，麻毒内陷，入营入血，常有合并症→逆证（重型）。三、治疗原则：宜宣透解毒为主。顺证：疹前期以透发为主，出疹期以清热解毒为主，疹回期以养阴为主。逆证：治疗原则为透疹、解毒、扶正。三、分型论治-顺证（1）初热期（疹前期）主要证候：表证+麻相+麻疹粘膜斑，为期3-4天。病机概要：为麻毒初侵，首犯肺卫，肺失清宣所致。治法：辛凉透表，清宣肺卫。方药：宣毒发表汤。方中升麻解肌透疹而解毒，葛根解肌透疹并生津，二药配伍，不但增强辛凉之力，而且加强透疹解毒之功，均为主药；荆芥、防风、薄荷疏风解表以助透疹；连翘清热解毒，前胡、牛蒡子、甘草、桔梗等，以宣肺利咽祛痰。顺证（2）见形期（出疹期）辨证要点：持续发热＋发热、出疹如潮＋顺序出疹，为期3-4天病机概要：发热为透发麻疹的必有过程。本证为麻毒炽盛，透发于外所致。治法：清热解毒，佐以透发。方药：清解透表汤。方中桑叶、菊花、银花、连翘清热解毒；牛蒡子、蝉衣、西河柳、葛根、升麻等发表透疹，紫草清热凉血，解毒透疹。分型论治-顺证（3）恢复期（疹回期）主要症候：热退，皮疹依次退回、神爽＋脱屑及色素沉着病机概要：疹透之后，邪退正复。治法：养阴益气，清热余邪。方药：沙参麦冬汤。方中沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺胃津液为主；扁豆、甘草以和养胃气；桑叶以清透邪热。【分型论治】-逆证（1）麻毒闭肺辨证要点：麻疹过程中出现肺炎喘嗽表现，多在出疹期发生病机概要：本证为麻毒炽盛，疹毒不得透发，闭郁于肺所致。治法：宣肺开闭，清热解毒。方药：麻杏石甘汤。方中麻黄宣肺而平喘，石膏清泄肺胃之热以生津，杏仁苦降，协助麻黄以止咳平喘，甘草常与化痰止咳药配伍，有润肺止咳作用。【分型论治】-逆证（2）热毒攻喉辨证要点：患麻疹的过程中出现急性喉炎症状。病机概要：热毒内盛，火毒循经上攻咽喉。治法：清热解毒，利咽消肿。方药：清咽下痰汤，另服六神丸。方中玄参、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺气而利咽喉；银花、板蓝根清热解毒；葶苈子泻痰行水，清利咽喉；全瓜蒌、贝母化痰散结。另服六神丸，亦有清热解毒，利咽消肿之功。【分型论治】-逆证（3）邪陷心肝辨证要点：在麻疹过程中出现高热，烦躁、谵语，甚则神昏，抽搐者。病机概要：本证毒热炽盛内陷心肝，蒙闭清窍所致。治法：平肝熄风，清营解毒。方药：羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风，茯神宁神定志；川贝化痰；鲜生地、白芍、甘草滋养筋脉；竹茹除烦通络【西医治疗】一、一般治疗房内通风、适温度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、粘膜清洁。二、西药治疗主要是对症治疗为主，继发细菌感染可给抗生素。三、并发症治疗及早发现并发症予以治疗非常重要。【预防】1、控制传染源做到三早，即早发现、早隔离、早治疗。一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者延至10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周。2、切断传播途径3、保护易感儿：主动免疫：8个月小儿接种麻疹减毒活疫苗0.2ml，皮下注射，免疫作用可维持4-6年，应于7岁时复种。被动免疫：接触麻疹后5天内应立即肌注人血丙种球蛋白3-5ml或胎盘球蛋白3-6ml，超过6天注射效果不肯定。被动免疫一般仅能维持3周。复习思考题1、麻疹的流行病学特点如何？2、典型麻疹有哪些特征性表现？3、如何辨别麻疹的顺证和逆证？4、麻疹顺证各时期中医的治则是什么？5、麻疹逆证的治疗原则是什么？6、麻疹顺证各时期及逆证各证型的辨证要点、治法、代表方是什么？