颈内静脉置管的护理

颈内静脉置管的护理1234内容置管的类型置管后护理并发症及原因分析预防及处理措施深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)腔内，经此输入高渗性液体、高营养液，同时可测量中心静脉压的方法。颈内静脉插管容易，并发症发生率低，且能提供较好的血流量，因此颈内静脉是首选血管。置管的类型置管的护理•1.固定导管•穿刺成功的穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹，再透气胶布固定，避免导管左右摆动，可防止导管前端损伤血管内膜引起出血。•2.导管护理•防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，不能随意大幅度的转动头部，更不能压迫，，防止牵拉导管，嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出。•3.预防感染•术后穿刺处用活力碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干燥清洁。操作时严格无菌。若发现有渗血等情况随时更换，一般用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒，直径大于10cm，并清除伤口处的血垢及胶布痕迹，然后覆盖透气性较好的无菌伤口敷料。注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等情况。•4.局部观察•注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等情况，若发现缝线周围红肿，可用碘伏局部消毒，外涂红霉素软膏或喜疗妥。若有血肿形成、局部适度按压，24h内局部冰敷，减少出血，注意观察伤口皮肤情况，以免冻伤。•5.导管的使用管理•应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。•6.换药护理•换药操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。透析时导管护理•护士在每次血液透析过程中，应严格执行无菌操作，透析接管时，先戴无菌手套、铺无菌巾，透析前后采用活力碘消毒导管周围皮肤，取下肝素帽，严格消毒管连接处，先用理盐水擦洗管口，再用活力碘消毒管口，接10ml注射器，吸尽动脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后、夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析、透析结束后，用生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用生理盐水5ml加肝素5ml分别注入动脉和静脉端封管，每次透析后更新肝素帽，可明显减少感染的发生，透析结束后，正压封管以免血液反流，管端部分空隙也应满封。拔管护理•患者需要拔管时，应先消毒导管周围，用剪刀拆去固定在皮肤上的缝线然后用二块消毒纱布按压在导管口，拔出导管，操作者用右手食指、中指用力按压在导管口约30min，无出血方可用胶布固定纱布，嘱患者拔管后当天不要洗头、洗澡，并注意观察出血情况。常见并发症感染导管堵塞和血栓形成导管脱落并发症导管相关性感染原因:①患者机体免疫状况和其基础疾病。②置管部位、次数、导管接头的选择。③操作人员和导管护理人员的操作水平和无菌有关。④皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关感染的重要因素。四个感染途径：①腔外途径：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内②腔内途径：细菌通过污染的导管接头进入血液③其他感染灶的血行性播散④静脉输液污染导管堵塞----导管顶端小血栓形成原因：①病人本身血液处于高凝状态。②机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容性很好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。血栓导致导管堵塞。导管堵塞和血栓形成导管堵塞和血栓形成④部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。非血栓性因素：堵塞可由因长期输注脂肪乳、氨基酸血制品时其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致导管脱落原因:病人烦躁，不配合治疗及护理肢体约束措施不当医生镇静剂使用不及时或不合理巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验⑤沟通及宣教措施未得到有效的实施对多汗者置管局部护理不到位预防及处理措施-导管相关的感染(1)严格无菌操作在置管过程中及置管后的换药、输液、配液、更换接头等各项操作时应严格无菌操作，以减少操作导致的导管腔内、腔外感染。重视导管接头的保护，保持导管通畅，缩短置管时间。(2)选择适当的敷贴应选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多，敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。预防及处理措施-导管相关的感染(3)加强对局部感染的护理发生局部感染时加强护理，换药1次/d，局部用百多邦软膏涂，必要时口服抗生素；隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生素，同时加强局部护理；怀疑有导管败血症时应从导管处及置管对侧肢体抽静脉血各lOml做细菌培养，确认发生导管败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养全身应用抗生素治疗。(4)实施深静脉置管护理的流程管理来降低感染的发生率，延长导管的留置时间。预防及处理措施-导管堵塞(1)正确的冲管封管冲管时应采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管。正确采用脉冲式封管可使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成小漩涡，运动中速度各不同的流体层之间存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，与管壁接触处的流速为零，利于冲尽导管内残余药物。预防及处理措施-导管堵塞(3)封管液的选择，采用125u/ml的肝素液对D-二聚体升高的老年患者进行深静脉封管，能有效降低堵管[7]。对于充分抗凝的ACS患者，使用低浓度肝素盐水(25u/ml)封管等同于标准浓度肝素盐水(50u/ml),且能减少感染、出血的发生率[8]。(4)血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端，若导管回抽血液流速明显慢于初期置管或有血凝块、回抽不畅，变换导管方向或更换体位任不能通畅回抽血液者，为管腔不完全阻塞，或抽不出血液为导管完全阻塞。一旦发生阻塞，以10-20ml注射器尽力抽尽血凝块，然后开始溶栓。预防及处理措施-导管堵塞(5)负压技术溶栓方法[9]。导管接三通开关，在直路接含尿激酶5000u/ml的稀释溶液，旁路接10ml的空针筒回抽，利用负压的原理将尿激酶溶液吸入导管内保留30-60min，然后回抽，如见回血,则弃去血液3-5ml，冲洗导管,接上输液接头，再冲管，若无回血，再重复以上操作，必要时可加大尿激酶浓度。预防及处理措施-导管堵塞(6)避免单独使用推注泵，应同时配有维持液。护理人员加强巡视。及时更换接瓶液。(7)检查外露导管和患者体位，导管扭曲打折时，一般阻塞部分在导管的体外段，应仔细检查，解除扭曲和打折，重新固定好导管。(8)少数患者血液呈高凝状态，应遵医嘱予以抗凝治疗，维持体内足够的水分，减低血液的粘稠度，适当增加冲管次数并密切观察有无出血倾向。尿激酶的药理作用激活纤维蛋白溶酶原使其转变为纤维蛋白酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的功能。溶栓处理中，我们将尿激酶液直接注入导管的血栓部位，因为药剂是通过负压进入导管内，不会造成导管破裂，所注入的药物剂量不会超过导管容量，所以也不会导致药物过量输注。此外，药物在导管保留60分钟后又被抽出，很少进入血液，并且剂量小，仅为5000u,因此对病人十分安全。在处理过程中,如果两个药物剂量仍不成功,应放弃尝试,更换导管。预防及处理措施-导管脱出(1)加强交接班，每班检查导管留在皮肤外的刻度。(2)加强年轻护士的学习带教。(3)意识模糊或躁动不安的病人除适当镇静外，穿刺点选取尽量安全处，肢体要约束，防止拔管。(4)妥善固定好导管,出汗多的病人要经常更换贴膜。总结预防为主。深静脉换药要严格的无菌操作，做到护理人力的合理安排，安全措施的严格监控、合理的制定，尤其注意交接班时段的预防工作一定要作为重点。知识宣教。对清醒患者进行相关指导，嘱患者多饮水，咳嗽时尽量取平卧位，在患者用力咳嗽及排便后预防性冲封管一次。对剧烈呛咳者最好用输液泵，对堵管高危人群要随时密切观察导管情况，且在4h内做到及时处理。规范深静脉导管维护。预防堵管的关键是采用正压脉冲式封管，着重开展系统的理论与操作培训，尤其对年轻护士，让其对冲管与封管方法熟练掌握。使用高黏度、大分子药物后必须先用10-20ml生理盐水冲管。一旦发生堵管应在6h内处理，切忌用力推注或冲管，以免发生导管破裂。总结