颈动脉支架研究及常见并发症

颈动脉支架研究及常见并发症北京天坛医院莫大鹏1990年开始的微创颈动脉成形和颈动脉支架置入术（carotidangioplastyandstenting,CAS），已经成为我国治疗缺血性脑血管疾病的重要方法之一，因为其微创、局麻、对心肺功能较差的患者耐受性好、患者接受度高、术后恢复快、颈动脉内膜剥脱手术后复发的病人同样有效、伴有一侧颈动脉完全闭塞的病人风险更小等优点，目前在国内获得了更广泛的应用。ＣＡＳ作为微创术，其并发症仍不容忽视。临床并发症按发生的时间可分为近期（围手术期３０ｄ内）并发症和远期（术后３０ｄ以上）并发症。CAS术中、术后并发症器械相关并发症脑保护伞上送或回撤受阻颈内动脉痉挛颈内动脉夹层、穿孔或破裂颈外动脉闭塞支架内血栓形成支架内再狭窄心血管系统并发症心动过缓、低血压心肌梗塞神经系统并发症颈内动脉远端栓塞高灌注综合征其它并发症穿刺点出血或假性动脉瘤造影剂肾病心动过缓/低血压定义：HR＜50bpm或SBP＜90mmHg【重度低血流动力学（HD），血压≤90/60mmHg或心率≤50次/分】发生率：心动过缓10-42%；低血压27-37%原因：球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉＜10mm；（2）纤维性斑块或严重钙化斑块、狭窄处CDFI高回声斑块；（3）偏心性狭窄；（4）重度狭窄﹥70%；（5）球囊扩张压力﹥8atm、扩张球囊直径≥5mm;（6）基础收缩压＜120mmHg；（7）右侧颈动脉支架植入；（8）吸烟；（9）心梗史。严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄﹥30%预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（0.5~1mg），若心率持续＜50次/分静脉注射阿托品疗效不佳时，使用异丙肾上腺素0.5~2µg/min持续静脉泵入。治疗:连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容。提前准备好电除颤仪、临时起搏器。目标：收缩压维持在120~140mmHg，避免HPS预后：多数＜2~3天，﹥2W少见，极少数围手术期需要放置起搏器。颈内动脉痉挛发生率：10~15%导管、导丝及脑保护装置的使用均可导致血管痉挛预防：透视下操作，控制好导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（EmboshieldNAV6的优点）一般不需要特殊处理，等待10~15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸甘油200~250ųg,经颈动脉长鞘向ICA中缓慢注入。颈内动脉远端栓塞是ＣＡＳ最常见的也是很难避免的并发症，直接影响到治疗效果和临床转归。缺血性脑卒中多发生在术中，与导管导丝碰触导致斑块脱落或球囊扩张、支架释放过程中，斑块受力崩解脱落，进而栓塞远端小动脉有关。很少一部分缺血性脑卒中发生在术后２～３ｄ内。围手术期TIA发生率为1~2%，致残性脑卒中的发生率为1.5~2%，非致残性脑卒中的发生率为2.9~4%ＣＡＳ引起的脑卒中首先与术者的手术技巧、熟练程度有关，并与患者高龄、动脉高度狭窄、狭窄斑块为易损斑块、斑块的面积和长度较大、多发性狭窄及胆固醇水平高有明显关系。表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状，EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护。术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应。空气栓塞少见—腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂。术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍，无临床症状。颈内动脉远端栓塞—预防规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变—MOMA装置术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法选择与颈内动脉匹配的保护伞7mm6mm5mm4mm3mm高灌注综合症（hyperperfusion，HPS）有学者将CEA、CAS术后血流速度增加100%定义为过度灌注HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1~2%）危险因素-高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素-抗凝过度、术后血压控制不佳诊断：术后数小时后头痛、意识变化及癫痫发作，CT可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICHDSA：术中脑动静脉循环时间改变﹥2.7S-高危患者TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注高灌注综合症（hyperperfusion，HPS）预防：1双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术2术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助3围手术期严格控制血压（SBP＜140mmHg、也有人提出将血压控制在不超过120/80mmHg或收缩压控制在术前80%~90%水平），慎用硝酸甘油等具有脑血管扩张作用的降压药物治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；控制血压，小剂量脱水剂；一般24小时好转支架内血栓形成少见，发生率0.04~2%术后在7天内-急性期血栓形成术后7~30天之间-亚急性期血栓形成原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩张不足导致残余狭窄过高、围手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝状态以及阿司匹林抵抗等预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血时间ACT250~300s）治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS支架内再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄。CREST研究显示，CAS术后随访两年，支架内严重在狭窄（≥70%或闭塞）的发生率为6%。机制：血管壁对机械性损伤的一种过度性修复。血栓形成、内膜增生、血管重塑。预防：避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入。避免在病变部位反复多次或高压力的球囊扩张。移动导管、放支架时动作要轻柔。支架内再狭窄多数CAS术后ISR（支架内再狭窄）为良性，既无明显的NS临床症状如ISR＞80%或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免CEA但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率其他并发症支架变形、移位、断裂对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架脑保护伞无法通过病变段导引导管、EPD导丝塑形、转动患者的头部、BuddyWire（双导丝技术）脑保护伞无法顺利回撤转动回收鞘、转动患者的头部、积极后扩、上送长鞘脑保护伞斑块栓塞或血栓形成反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，立即更换EPD总结降低CAS并发症—病例选择术前良好的病例选择以及严格的手术适应症把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键；CEA与CAS为互补关系，而非互相取代，应根据患者的病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式。病变相关的危险因素CAS手术相关的危险因素钙化斑块Ⅲ型弓溃疡斑块牛干病变长度≥15mm颈动脉扭曲累及分叉的病变需要与扩张的重度狭窄严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物独立完成相当数量的全脑血管造影术，并处理一定数量的简单CAS病例后，方能开展复杂颈动脉病变的治疗N＞100例后，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适的导丝、导管、EPD及支架•开环设计更加易弯曲,并且有良好的贴壁性•闭环设计提供了非常好的径向强度