早期胃癌ESD治疗

①②③④腹腔镜胃癌根治术腹腔镜内镜联合全层切除+前哨淋巴结切除内镜下切除术外科开腹手术胃癌根治早期胃癌的治疗浸润深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1≤2cm,＞2cm≤3cm,＞3cm≤3cm,＞3cm高分化低分化绝对内镜相对内镜争议？外科手术内镜治疗的适应症确定病灶范围标记环周切开粘膜下剥离创面处理标本处理处理ESD的基本操作难易胃不同部位ESD的操作方法操作难易程度取决于病灶的大小、部位、是否合并溃疡、是否有瘢痕形成操作简单安全，初学者从胃窦开始胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变胃角高级别上皮内瘤变胃角ESD胃角未分化癌胃壁最薄弱部位，只能倒镜操作，穿孔风险大充分粘膜下注射，不断调整切割方向，出现穿孔及时闭合贲门胃底病变ESD病变中心有溃疡形成贲门癌ESD术后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌层贲门癌解剖改变，操作空间狭小，操作难度增加调节镜身，变换角度残胃ESD操作胃窦、球部病灶(腺瘤)早期胃癌(肿瘤较大：7×12cm)疤痕粘连、操作难度大病变识别困难ESD术后复发再次ESD贲门早癌ESD术后复发改善ESD技术的技巧止血夹挂线技术经皮提拉技术磁控技术体外钳夹技术体内提拉技术双钳道内镜内镜外路径技术改善ESD技术的技巧止血夹挂线滑轮技术体外提拉体外钳夹技术体内提拉技术内镜外途径标本处理达到完全切除(水平及垂直切缘均为阴性)，无血管、淋巴侵犯，且同时符合以下任一标准：1)无溃疡性病变，2cm的分化型黏膜内癌2)合并溃疡，≤3cm的分化型黏膜内癌3)无溃疡性病变，≤2cm的未分化型黏膜内癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸润深度500μm)内镜治愈性切除的标准ESD分化型占优势VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM13cmHM+，or不确定Re-ESD，手术，电灼，随访随访外科手术未分化占优势VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，2cm随访外科手术yesnoyesnoyesESD后的处理胃ESD并发症出血穿孔气腹狭窄胃ESD并发症•不可避免•预防比止血更关键•小血管直接用电刀电凝，较大血管用电凝钳•术中出血可以各种电刀、电凝钳或止血夹止血•避免盲目止血ESD过程中出血的处理体位改变对暴露出血点至关重要术中出血的处理Resolution止血夹止血术后迟发性出血表现为呕血或黑粪出血部位以胃窦为多内镜下多能成功止血，但暴露创面出血点困难内镜带透明帽有助于暴露出血点粘膜隧道内出血术后迟发性出血•创面处理•喷洒止血凝胶•创面喷洒纤维蛋白原凝胶迟发性出血的预防迟发性出血010203穿孔的发生率及原因穿孔的危险因素穿孔的处理ESD穿孔的处理发生率：1%-4%术中穿孔常见偶见迟发性穿孔(可能为过度电凝致胃壁全层坏死，往往需手术治疗)穿孔的发生率及原因02040103胃体上部肿瘤直径＞3cm粘膜下层粘连胃内食物残留胃穿孔的危险因素穿孔的处理：外科手术止血夹闭合穿孔的处理直接缝合网膜缝合双重套扎缝合止血夹闭合荷包缝合止血夹闭合穿孔止血夹闭合穿孔病变位于幽门前区或贲门部病变范围超过2/3周病变长度超过5cm胃畸形和狭窄幽门狭窄1个月后幽门狭窄6次扩张后贲门ESD术后1个月严重狭窄：粘膜下切开+激素注射病变大体形态特点病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)3cm19(31.1%)病灶形态隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并溃疡否49(80.3%)是12(19.7)长海经验——早癌治疗结果操作结果及并发症病灶切除率整块切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手术时间55min(25-180min)迟发性出血有4(6.6%)无57(94.4%)穿孔无0结果术后病理特点(60例)病理结果高级别上皮内瘤变26(43.3%)粘膜内癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或印戒细胞癌11(18.0%)LVI阴性(20例)结果6例为切缘阳性1例基底阳性(半年后肺转移死亡)3例失访2例手术治疗2例未行手术3例未行手术治疗2例手术治疗目前均生存1例，手术治疗高级别瘤变未能切除5例粘膜下癌变者非R0切除者随访结果满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治熟练掌握ESD并发症的处理是保障结论泮托拉唑在早期胃癌ESD治疗中的应用价值中华医学会消化内镜学分会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见.中华消化杂志.2014;34(7):433-448.ESD相关溃疡治疗ESD术后HP根除出血并发症管理PPI(持续足量治疗2-4周)注：HP感染是溃疡复发的危险因素，术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率PPI在ESD中应用的三种常见情况：出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一ShinJM,etal.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.•泮托拉唑除与Cys813位点结合外，同时还与质子泵深处Cys822位点结合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶•泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更稳定，使胃酸分泌恢复时间更长，约是奥美拉唑的1.5倍45.927.501020304050泮托拉唑奥美拉唑胃酸分泌恢复所需的半数时间(小时)泮托拉唑与质子泵特异性深度结合抑酸作用更持久•泮托拉唑输注后45min（中位数）胃内pH值即可达到6•输注后72小时的胃内平均pH值维持在5.6-7.1876543210胃内pH04812162024283236404448525660646872时间(小时)ZargarSA,etal.JGastroenterolHepatol.2006Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值1587.510.5020040060080010001200140016001800基线治疗4周溃疡面积(mm2)溃疡面积99.2%(82-100%)治愈率*•纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者，术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg/d，然后改成口服潘妥洛克40mg/d治疗26天，共4周•*泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg，1次/日，详细信息见产品说明书。治愈率*=(起始溃疡面积-第4周溃疡面积)/起始溃疡面积OhTH,etal.DigDisSci.2009Jul;54(7):1494-9.泮托拉唑治疗4周，显著改善ESD术后溃疡程度，治愈率高58ChahinNJ,etal.UEGW.2006.•一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究•纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者，随机分为泮托拉唑组(80mg+8mg/h，n=81)和奥美拉唑组(n=83)，治疗3天•*泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg-80mg，1-2次/日，详细信息见产品说明书。3.71.21.24.610.24.82.47.1024681012患者比例(%)121086420住院天数(天)P=0.022P0.001泮托拉唑(n=81)奥美拉唑(n=83)再出血手术需求死亡住院时间PAN-SS-1152-2015-3-26泮托拉唑针剂可显著降低溃疡再出血发生率并缩短住院时间•不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别•药物相互作用风险是处方PPIs的重要考虑因素，尤其对于多重用药(如老年)或使用治疗窗窄的药物患者•泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风险低的PPIsWedemeyerRS,etal.DrugSaf.2014Apr;37(4):201-11.药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素LiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.69.48.66.223.32.415.37.92.418.82.8020406080泮托拉唑埃索美拉唑奥美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚HLMrCYP2C19PPIs对人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs对人CYP2C19的Ki值一项体外研究，比较PPIs对人类肝脏微粒体(HLM)中CYP2C19及重组CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用•Ki(μM)：表观抑制常数，即酶-抑制剂复合物的离解常数，表示的是抑制剂与酶的亲合性，数值越大表示对酶的抑制作用越小，药物相互作用潜在可能性越小•雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低，抑制作用小RocheVF,etal.AmJPharmEduc.2006Oct15;70(5)101...泮托拉唑独特的II相代谢WedemeyerRS,etal.DrugSaf.2014Apr;37(4):201-11.泮托拉唑药物间相互作用少AngiolilloDJ,etal.ClinPharmacolTher.2011;89:65-74.20.7%27.1%19.0%3.9%0%15%30%C+O(a)C+O(b)C+O(c)C+P与单用氯吡格雷比较，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奥美拉唑•(a)：同时服用•(b)：间隔12h服用•(c)：氯吡格雷剂量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四项随机对照交叉研究，纳入282例健康受试者，考察氯吡格雷(首剂300mg，75mg/d维持)是否与奥美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数(%)P0.0001P0.0001P0.0001P=0.3319泮托拉唑药物相互作用少，不影响氯吡格雷疗效JuurlinkDN,etal.CMAJ.2009;180(7):713-8.•使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发，而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发•使用氯吡格雷治疗的患者，当需合用PPI时，应优先考虑泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险0.511.5合用泮托拉唑组未合用PPI治疗组合用其他PPI组1.001.02(0.70-1.47)1.40(1.10-1.77)校正后OR(95%Cl)增加40%OR：比值比；其他PPI：奥美拉唑和雷贝拉唑泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量一项随机、交叉研究，纳入终末期肾衰患者(n=8，肌酐清除率5ml/min)，接受常规透析，所有患者在常规透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg，并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg血浆浓度(mg/L)或(mgEq/L)*时间(小时)M2：泮托拉唑代谢产物*泮托拉唑的血浆浓度单位为mg/L，M2的血浆浓度单位为mgEq/L泮托拉唑，无透析泮托拉唑，透析M2，无透析M2，透析KliemV,etal.NephrolDialTransplant.1998;13(5):1189-93.年龄对PPI药代动力学的影响老年人与成年人对比；a影响待定药物奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑总清除率降低无显著变化降低消除半衰期升高无显著变化升高aKlotzU.ClinPharmacokinet.2000Mar;38(3)243-70.泮托拉唑在老年人群中代谢不受影响•努力发现早癌是基础•掌握切除技术是关键•处理并发症是保障