早期胃癌粘膜下浸润内镜特点

延迟符号EGC浸润深度内镜诊断EarlyGastricCancer:EndoscopicDiagnosisofDepthofInvasion延迟符号早期胃癌ESD治疗适应症M,intramucosal;SMsubmucosal;ULulcerfindingSM1500um;SM2500umAbsoluteIndicationExpandedIndicationSurgery普通内镜诊断价值01延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值GastrointestinalEndoscopy,2011,73(5):917-27.延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值粘膜内癌的内镜特点：A,表面光滑隆起.B,浅凹陷.C,B图内镜染色.D,病灶边缘轻微隆起.延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值粘膜下癌的内镜特点：A,表面不规则/结节样隆起；B,表面不规则/结节样凹陷；C,深溃疡伴有边缘明显抬高；D,粘膜皱襞融合；E,突然中断的粘膜皱襞；F,杵状粘膜皱襞延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值Accuracyrateswithregardtocharacteristicendoscopiccriteriaformucosalandsubmucosalcancers延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值Accuracyrateswithregardtocharacteristicendoscopiccriteriaformucosalandsubmucosalcancers延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值单因素分析：位于上1/3的扁平及凹陷型病变；病变大小≥1cm；病理提示未分化型；粘膜下浸润（特别是SM2和SM3）多因素分析：扁平及凹陷型病变；病变大小（1~2cm）粘膜下浸润延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值浸润预测标准：M-Sm1：未见任一内镜特点；Sm2：存在2个及以上内镜特点；可疑：存在1个内镜特点边缘隆起中央隆起表面不规则皱襞增厚大小3cm硬化内镜特点延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值粘膜硬化、表明不规则、边缘隆起、皱襞增厚与SM2浸润相关。SensitivityspecificityPPVNPVM-Sm197.6%100%100%92.8%Sm2100%97.6%92.8%97.6%延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值“Thenon-extensionsign”当胃壁被大量气体充分扩张后：M-SM1癌和SM2癌周围粘膜将横向扩展变得平坦；SM2癌内镜下特点：（1）SM2浸润区域粘膜不扩展并形成梯度差；（2）SM2浸润区域粘膜皱襞聚集并形成高度差延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值胃壁充分扩张定义：达到以下1或2条标准：（1）胃体大弯皱襞完全伸展（fullextensionofthefoldsonthegreatercurvatureofthegastriccorpus;）（2）EGC周围血管可以清楚显现（extensionuntilbloodvesselssurroundingtheEGCcanbeclearlydelineated）延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值a.0-IIa+IIctypeSM2cancer.b.Classicalnon-extensionsign.TheSM2-invasiveareaisnotextendedandformsatrapezoidelevation;mucosalfoldsconvergeandbecomeelevatedc.Histologicalfindings.SM2depth2000lm延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值Thisyieldedasensitivityof92.0%,aspecificityof97.7%,apositivepredictivevalueof85.9%,anegativepredictivevalueof98.8%,adiagnosticaccuracyof96.9%.延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值在M-SM1癌合并溃疡疤痕时，内镜下也可见皱襞纠集，导致形成与“Thenon-extensionsign”像类似的内镜外观。由于炎症纤维化在粘膜下层有疤痕至周围逐渐变粗，所以在粘膜下层内不会形成局部的增厚，因此也不会出现梯度差。纠集的皱襞沿着溃疡中心直线聚集，因此也不会出现梯度差。延迟符号普通内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号EUS诊断EGC浸润深度价值EUSonlyhasarelativelylowaccuracyforstagingthedepthofinvasioninEGCsEUS对于SM层浸润灵敏度及特异度EUS对于M层浸润灵敏度及特异度不同分型诊断要点02延迟符号0-I型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男凹陷和溃疡粘膜皱襞瘢痕粘膜下肿瘤样突起SM癌粘膜结构消失延迟符号0-IIa型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男0-IIa病变中1、表面平滑，无颗粒样等变化或残留胃小区样粘膜结构（粘膜内癌）；2、伴有结节隆起、深度凹陷、溃疡等（粘膜下浸润癌）；3、在中央部有浅凹陷、颗粒样隆起，需调节空气量检查粘膜有无硬化。延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男癌浸润到粘膜下层，会出现凹陷内的凹凸不平和胃壁僵硬等。出现以下情况，需怀疑粘膜下浸润：1、凹陷内存在平缓的隆起（增厚）和粗大结节，凹陷内存在更深的凹陷；2、胃壁伸展不良；3、皱襞融合、肿大，凹陷边缘呈粘膜下肿瘤样隆起。合并溃疡疤痕的IIc型癌，虽是粘膜内癌，仍会出现胃壁伸展不良，需结合1和3诊断粘膜下浸润。延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男凹陷内伴随更深凹陷的，则判断凹陷部分有粘膜下浸润；凹陷内有隆起的，如起始部位有明显的中部辨析则为黏膜内癌；若为平缓的突起则判断粘膜下层浸润癌。延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男剩余粘膜：高度与IIc周围非肿瘤粘膜高度相同；有明确边界；表面平坦；易多发；常见皱襞集中于一点；多见于未分化型IIc；较少见于浸润深度较深的癌，可见于黏膜内癌延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男a.胃体上部前壁褪色凹陷性病变，凹陷内伴有斑片状发红；b.凹陷内凹凸不平和皱襞集中清楚，与普通内镜相比病变边界不清楚，未见皱襞融合和SMT样隆起；c.NBI放大表面构造不清，有异常血管，未形成网格状，诊断未分化型腺癌。延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男a.胃体上部后壁褪色边界不清的不规则凹陷性病变，伴有边缘隆起，凹陷内有易出血的发红而平缓的隆起；b.凹陷内表面构造不清，和周围粘膜分界清楚；c.表面构造不清，有粗细不等，走形不规则的异常血管。d.可见中央到后壁侧较厚。延迟符号0-IIc型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男胃体中部小弯侧伴有皱襞集中的溃疡性病变，周围有不整齐发红区域改变充气量和观察角度，可见溃疡周围呈粘膜下肿瘤样隆起（台状上举）延迟符号0-III型病变观察特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男1、单纯0-III型病变很少，多为混合型（0-III+IIc型、0-IIc+III型等）。2、癌细胞通常不存在溃疡底部，存在于溃疡边缘（0-IIc部分），因此即使溃疡（0-III部分）很深，边缘部分凹陷部分（0-IIc部分）为粘膜内病变，仍诊断为M。恶性周期：癌性溃疡也会反复再生、愈合、疤痕化，随着溃疡的治愈，IIc部分变得更加清楚。延迟符号溃疡性病变鉴别要点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男溃疡形状溃疡底部溃疡边界和周围粘膜0-III+IIc型，0-IIc+III型早期胃癌规则光滑边界整齐但周围存在不规则形状凹陷的IIc部分癌性溃疡（露出浸润癌）不规则不光滑边界不整齐，有时周围有环周堤样隆起消化性溃疡规则光滑边界整齐，愈合期溃疡周围有规则排列的再生上皮恶性淋巴瘤由癌性溃疡引起的规则由癌性溃疡引起的光滑由癌性溃疡引起的边界整齐，周围有耳廓样环周堤隆起延迟符号大体所见隆起型癌浸润特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男M癌—SM癌微小浸润癌胃壁变形无肿瘤直径0-I型，2cm以内大多数是M癌；0-IIa型大多数为M癌隆起表面所见有胃小区模样SM深部浸润癌胃壁变形有（弧形变形，隆起的基底部可见皱襞集中）肿瘤直径0-I型癌，超过5cm，SM癌发生率增加；0-IIa型癌，超过4cm，SM癌发生率增加隆起表面所见胃小区模样融合，粗大，消失；局部发红；形成糜烂和溃疡延迟符号大体所见凹陷型癌浸润特点早期胃癌内镜诊断的方法和策略小山恒男分化型腺癌未分化型腺癌M癌—SM癌微小浸润癌胃壁变形没有（溃疡合并癌时有轻度变形）凹陷表面有胃小区模样有剩余粘膜凹陷边缘有蚕食像皱襞集中伴有蚕食像的皱襞前端中断，形成落差；皱襞前端细瘦，逐渐变细；皱襞流入凹陷内部SM深部浸润癌胃壁变形有（弧形变形，凹陷面呈台状上举）凹陷表面胃小区模样融合，粗大胃小区模样消失形成糜烂，溃疡剩余粘膜消失凹陷表面无构造出现丘状隆起凹陷边缘蚕食像消失形成粘膜下肿瘤样边缘隆起皱襞集中皱襞前端呈棍棒样肿大皱襞融合皱襞环状融合（固有肌层深部浸润，进展期癌可能性大）特殊内镜诊断价值03延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值ameshpattern,consistingofmesh-likeconnectedmicrovesselsthemeshpatternwassubdividedintothreetypes:(a)acompletemeshpattern;(b)anincompletemeshpattern;(c)anirregularmeshpattern.延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值Thelooppatternshowedloop-formingmicrovesselsatthetipsoftubule-likeorvillus-likemucosalstructureswhichwereassociatedwithbranchedpits.Thispatternwassubdivided(a)thevilliformpattern;(b)thegyriformpattern;(c)thefusionpattern.延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值Theinterruptedpatternshowedbrokenandshortirregularmicrovessels,whichdifferedfromthemeshpatternorthelooppattern,andthemucosalstructurecouldnotbeimagedfromthismicrovesselpattern延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值92.3%(12/13)oflesionsthatshowedaninterruptedpatternweresubmucosaldifferentiatedadenocarcinomaand7.7%(1/13)weremucosaldifferentiatedadenocarcinoma.延迟符号特殊内镜诊断EGC浸润深度价值(a)Endoscopicviewofacardiaccancer.(b)Magnifyingendoscopicviewofthelesionin(a).Aninterruptedpatternisshown(insideyellowcircle).(c)Histologicalappearanceoftheresectedspecimen,showingsubmucosalinvasivecancer.延迟符号特殊内镜诊断EG