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医院感染诊断标准无锡市第三人民医院吴小龙严重的院感事件可造成患者死亡，直接影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，会产生极坏的社会影响。历年惨痛的医院感染暴发事件1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。【深度分析】1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2、对有关院感管理的各项规定执行不力。3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。【新闻延伸】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。【事件追踪】深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万.在一次次感染暴发的反思中认识手卫生2003年SARS在我国暴发流行，我国SARS病例占全球的92%，某些医院成为SARS的重要传染源，导致医院感染的暴发。[结果]：医务人员在救治SARS患者的过程中发生大量的感染，最高的地区医务人员感染占SARS临床确诊病例的38%……[暴露的问题]：医疗机构手卫生意识差、知识欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范……•2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。给予宿州市卫生局局长杨××行政记大过处分，分管副局长宋××行政记过处分；撤销宿州市市×医院院长郝××党内外一切职务；给予宿州市市×医院副院长邵××党内严重警告、行政记大过处分；给予宿州市卫生局医政科科长张××党内警告、行政警告处分；对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分。上海市卫生局对擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的徐×医师处以吊销《医师执业证书》的行政处罚。安徽省卫生厅取消宿州市市××医院二级甲等医院的称号。•2008年西安发生新生儿严重医院感染事件通报:感染控制工作薄弱,诸多环节存在隐患……•处理：撤销院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。•卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报：2009年10月9日至12月27日，38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。处理：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。------手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。------对消毒隔离、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力……•一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。•换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对一个医院来说，也是一场灾难！马晓伟副部长说上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不了，它反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。从这些案例中你会想到什么？•我们医院感染管理工作中是否也存在的诸多隐患？比如说多重耐药菌患者隔离措施不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实、抗生素使用的不合理，诸多流程及法规制度成为徒有其表的摆设，是否随时会有医院感染发生？一旦感染爆发该从何处下手？等等……•试想一下，这样我们能否过得安稳？患者的医疗环境是不是安全？医院的医疗质量能提高吗？启示•每一起起严重医院感染事件，都给医院感染管理工作敲响了警钟。•每一起起赔偿案例给医务人员的最大启示：医院感染管理与医疗赔偿之间的距离不超过一步！医院感染所造成的损失病人：增加痛苦医疗、护理：增加工作负担病人、医院、社会：均增加相应的经济负担还可造成不良的社会影响15医院感染管理的意义与内容意义：医疗质量管理的组成部分内容：医院感染预防与控制16•定义：机体或机体某一部位遭受至病因子侵袭，并产生相互作用的过程，称为感染。衣原体支原体立克次体放射菌真菌原虫寄生虫朊毒体病毒等病原体宿主1、从微生态角度认识1、从微生态角度认识（一）何谓感染？17（一）何谓感染？2、从病理角度认识18感染不一定就发病，出现临床症状的感染只是感染中的一小部分。（二）感染结局19感染不一定就发病，出现临床症状的感染只是感染中的一小部分。大多数病原体以隐性感染为主。也有一些病原体感染后是以显性感染为主的。如：麻疹（90%患病）、水痘、汉坦、流腮病毒等。如：HAV、乙脑病毒、结核杆菌等。（二）感染结局20定义:是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在院内获得的感染也属于医院感染。何谓医院感染21（一）就住院病人而言1、在医院内（住院期间）获得，入院时尚未发生，也不处于潜伏期的感染；2、包括在医院内获得出院后才显示的感染；3、不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染。医院感染实际包括三个方面的人群22（二）就非住院病人而言1、在门诊、急诊或其他诊疗场所发生的与诊疗活动有关的感染。2、探视者、来访者、陪客等在医院内发生感染也是医院感染。医院感染实际包括三个方面的人群23（三）就医务人员而言医疗机构中工作人员职业性感染也属医院感染。实际包括三个方面的人群医院感染24⑴入院3天后发热，2天后行血培养，结果伤寒杆菌？⑵手术2天后手术切口表面采样，培养结果MSSE？⑶某病人在其他医院手术，出院后切口裂开流脓再到本院就诊？⑷入院后查乙肝二对半阴性，输血后检查发现HBV二对半135阳性？以下属于医院感染吗？25医院感染诊断原则⑴无明显潜伏期的感染：规定在入院48小时后发生的感染为医院感染；有明显潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。⑵本次感染直接与上次住院有关。⑶在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），在原感染已知病原体基础上又出新的病原体的感染。（排除污染和原来的混合感染）属于医院感染26医院感染诊断原则⑷新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。⑸由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等感染。（如激素、免疫抑制剂的应用）。⑹医务人员在医院工作期间获得的感染。属于医院感染27医院感染诊断原则⑴皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。⑵由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。⑶新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。⑷患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注：医院感染主要按临床诊断来报告，但要力求做出病原学诊断。不属于医院感染28(1)入院前不存在，入院后获得；(2)住院过程中获得，出院后发病；(3)与诊疗操作相关；(4)与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；(5)本次感染与上次住院密切相关。诊断应把握的关键几点29医院感染部位分类1、下呼吸道感染2、胸膜腔感染3、表浅切口感染4、深部切口感染5、器官（或腔隙）感染（包括人工瓣膜引起的心脏瓣膜炎）6、泌尿道感染7、胃肠道感染（包括感染性腹泻胃肠道感染、抗生素相关性腹泻）8、病毒性肝炎9、腹（盆）腔内组织感染（包括腹水感染）10、血管相关性感染11、输血相关性感染12、血液感染（败血症、菌血症）13、皮肤软组织感染（包括褥疮感染、乳腺脓肿、乳腺炎、新生儿脐炎、婴儿脓疱病等）14、烧伤部位感染15、上呼吸道感染16、细菌性脑膜炎（包括颅内脓肿、椎管内感染）17、其它（包括骨关节感染、骨髓炎、椎间盘感染、生殖道感染、口腔感染、医院内发生的心肌炎心包炎等）30呼吸系统感染上呼吸道下呼吸道31上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。临床诊断：一定要有发热和上呼吸道急性炎症（鼻炎、鼻旁窦和扁桃腺等）第一是时间界定，一定要＞2天(48h)发热第二是体温界定，一定要＞38.0℃1、上呼吸道感染要严格标准32有下列之一就可诊断⑴咳嗽、粘痰、肺部湿罗音+发热；⑵咳嗽、粘痰、肺部湿罗音+血象中WBC或(和)N增高；⑶咳嗽、粘痰、肺部湿罗音+X线肺部浸润性改变（要排除非感染原因：肺栓塞、心衰、肺水肿、肺癌等）⑷慢性呼吸道炎症稳定期继发急性感染+病原学改变⑸慢性呼吸道炎症稳定期继发急性感染+X线改变（与入院时比较）⑹呼吸机相关肺炎：插管48小时后出现上述表现的。2、下呼吸道感染临床诊断：33痰液培养连续两次培养到相同病原体即可诊断并发胸腔积液的：作胸水培养、呼吸道灌注引流液培养、血清免疫学检测或病理学检测等。有病原学诊断依据的即可诊断。说明：病人同时有上、下呼吸道感染，只要求诊断下呼吸道感染。2、下呼吸道感染病原学诊断：34下呼吸道感染病原学检测——主要依靠痰培养痰培养质量：——痰标本盒痰标本质量取决于痰标本正确采集及时送检其次取决于培养条件和培养技术35痰标本病原菌来源下呼吸道病原菌上呼吸道正常菌群从呼吸系统感染患者的痰标本中分离出细菌，并区别出是病原菌还是上呼吸道的正常菌群，才能制定有效的治疗方案。否则将对诊断和治疗带来误导，耽误病情。痰标本质量36“君子慎始，差之毫厘，谬以千里”——《礼记》要取得准确的、可靠的检验结果，采集合格的、高质量的送检标本这是第一步，否则，再先进、再精密的仪器也不可能得到准确的结果372、下呼吸道感染痰液标本如何采集？38★自然咳嗽痰液标本如何采集？①痰标本正确采集3个基本条件晨痰：清晨留痰漱口后留痰：先用清水反复漱口和牙齿3次，然后留痰深咳留痰：用力深咳嗽，咳出呼吸道深部痰液2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？注意：要的是真正的痰液而非唾液39这项研究中分析了痰标本正确采集的3个基本条件与培养结果的相关性1、晨痰2、漱口3、深咳一项研究结果表明痰标本采集质量与培养结果具有相关性来源“痰液细菌培养标本的质量监督和质量评价”时间:2009-10-1614:53:0740106份不同条件下自然咳痰法留取痰标本需氧菌培养阳性率分离阳性率（%）P值统计学意义晨痰是55＜0.01非常显著非17.6深咳痰是54.9＜0.01非常显著非20.8漱口后留痰是61.5＜0.01非常显著非14.3三个基本条件符合2个63.3均符合75.541★自然咳嗽痰液标本如何采集？痰液量：不小于1ml容器：置于无菌容器中送检时间：及时送检，最好10分钟之内，不要超过1小时，至多不大于2小时。注意：以清晨第一口痰为好。最好在应用抗菌药物之前采集标本。2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？42主要对：不同痰标本送检时间与需氧菌培养阳性率进行比较分析研究结果表明痰标本送诊时间与培养结果也有明显相关性来源“痰液细菌培养标本的质量监督和质量评价”时间:2009-10-1614:53:0743106份痰标本不同送检时间与需氧菌培养阳性率比较送检时间培养阳性率（%）1小时内送检60＞1小时送检22.8＞2小时送检044★自然咳嗽痰液标本如何采集？②标本质量鉴别：原则：所有痰液标本在培养前均需先进行显微镜质量鉴别检查，如果是不合格标本应要求重送，不可进行细菌培养，防止出现错误的结果误导临床。2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？45“涂片，革兰氏染色后镜检”————进行质量鉴别如果发现大扁平的鳞状上皮细胞以及种类繁多的各种细菌（包括螺旋体、酵母样真菌等)口腔唾液。不合格标本，应要求重送2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？46如果发现的是柱状上皮细胞（有时附有纤毛），伴多量的白细胞、细长的粘丝和一种细菌（少数情况下也能有两种细菌）痰液。合格标本，可以进行培养2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？47★人工气道吸引？应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行人工气道的吸引2、下呼吸道感染痰液标本如何采集？也要注意，一定采集下呼吸道分泌物48★气管镜下痰标本如何