肠系膜上动脉综合征

肠系膜上动脉综合征消化科研究生季涛临床概述•又称wilkie病、压迫性肠梗阻，由于肠系膜上动脉位置异常，压迫十二指肠水平段引起的十二指肠部分或完全梗阻而引起的一系列症状。•备注：肠系膜上动脉综合征不同于十二指肠壅积症，前者是后者发病的主要原因，约占50％。解剖学位置•十二指肠水平部是较固定的肠管，位于腹膜后，肠管后面是腹主动脉和脊柱的第三腰椎。•肠系膜上动脉在第一腰椎水平起源于腹主动脉，在立位和卧位时，向下向右行走于小肠系膜内，与腹主动脉形成一锐角(正常值为25°-60°)，并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平段，故十二指肠水平段位于肠系膜上动脉和腹主动脉所构成的锐角间隙内。•十二指肠水平段在腹膜后比较固定，其升段被十二指肠悬韧带(Treitz韧带)悬吊固定于腹后壁。病因和发病机制•肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角减至6°～15°（正常为25°～60°）•肠系膜上动脉到腹主动脉之间的平均距离缩短至2mm～8mm（正常为10mm～28mm）•肠系膜上动脉根部到十二指肠中点的距离缩短至10ｃｍ以下•十二指肠悬韧带过短、固定、位置过高•十二指肠上动脉起始部位过低临床表现•本病可发生于任何年龄，但以消瘦的中青年女性或长时间卧床者多见•主要的临床表现为十二指肠梗阻的表现，进食后上腹部饱胀、疼痛，随后出现恶心呕吐，呕吐量较大，含有胆汁•呈慢性间歇性发病，持续数天后可自行缓解，也偶见急性发病者•突出特点为症状与体位有关，仰卧位时由于向后压迫症状加重，而俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解•反复发作患者可有消瘦、贫血、脱水和电解质失衡等营养不良表现。还有一部分出现神经官能症表现。临床表现•患者多为无力型，可触及下垂的右肾、肝和脾•沿十二指肠可有压痛•压迫下腹部使肠系膜上升，可使症状缓解•伴有胃扩张时可见胃蠕动波辅助检查之实验室检查•胃液检查可发现胆汁•十二指肠液内可有滞留的过夜食糜，并可有过多的剥脱上皮和大量细菌，可能是食物滞留引起十二指肠炎症的表现•症状严重或反复发作时，血液检查可有营养不良性贫血、低钾血症、氮质血症等辅助检查之肠道x线造影•十二指肠球部和降部扩张，可伴有胃扩张•十二指肠水平部黏膜皱褶的陡然的垂直或斜行压迹，呈“笔杆样”或“刀切样“改变•胃十二指肠排空延迟4h-6h•改变体位（俯卧位或胸膝卧位）钡剂可通过•Ｘ线透视下梗阻近端逆蠕动所致的钡剂反流，形成钟摆样运动。辅助检查之B型超声检查•饮水后肠系膜上动脉和主动脉间夹角内，十二指肠横段肠管在蠕动时的最大宽度＜10mm•十二指肠降段扩张，内经＞30mm•B型超声显示“斗形”或“葫芦形”图像•主动脉与肠系膜上动脉夹角＜13°辅助检查之腹主动脉造影侧位片和腹部CT•腹主动脉造影：可见肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角减小•腹部CT：可以在横截面观察肠系膜上动脉和腹主动脉的关系，十二指肠水平段受压变窄的程度，以及观察周围脏器有无病变诊断•根据间歇性进食后腹胀，恶心呕吐，症状与体位有关，仰卧位时加重，俯卧位、膝胸位、侧卧位时减轻，和x线造影显示十二指肠水平段有压迫征象，b型超声或血管造影检查显示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角缩小时一般可做出诊断。鉴别诊断•应注意与其它造成十二指肠淤滞的疾病相鉴别，如十二指肠肿瘤、结石、寄生虫以及十二指肠外的其它病变（如肿瘤、囊肿、主动脉瘤）的压迫等。•需要特别注意的是先天性腹膜带(可见于儿童，使儿童形成巨十二指肠，成人少见，如考虑此病而内科治疗无效应注意)。并发症•消化性溃疡•出血性胰腺炎：由于十二指肠近侧端淤张，肠内容物可进入胰管，引起胰腺酶激活，发生出血性胰腺炎•胆囊炎•急性胃扩张•结肠过敏：可与此病伴随发生，为内脏下垂病人较多见治疗措施•无明显症状者可不必处理，嘱患者采取少吃多餐，每餐相隔2小时左右，饭后采取膝胸位或俯卧位半小时。•急性发作期给与短期禁食、胃肠减压、抗痉挛药物和静脉营养等治疗，可以用阿托品、抗生素等。•内科保守治疗效果不明显且影响营养或正常工作时，可予手术治疗，手术方式有：1.游离十二指肠悬韧带2.十二指肠空肠吻合术3.十二指肠复位术。预后与预防•该病由肠系膜上动脉变异引起，常呈周期性发作。•多胎分娩，体力过劳，情绪波动常为诱发因素。•平时能多加注意，如餐后膝胸位半小时，加强腹肌锻炼，避免过劳，控制情绪波动等可明显减少发作和减轻症状