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第十一章胎盘与胎膜异常第一节前置胎盘placentaprevia蚌医一附院妇产科教研室李素霞胎盘的正常位置定义Definition妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘(placentaprevia)。妊娠子宫非孕子宫子宫下段妊娠后子宫峡部伸展变长非孕子宫峡部子宫下段的形成宫体宫颈峡部前置胎盘发病率：国外报道：0.5%国内报道：0.24－1.57%尚不清楚。高危人群：多次流产及刮宫、高龄孕妇（35岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸毒妇女、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠中期B超检查提示为胎盘前置状态等。病因Etiology可能病因子宫内膜病变或损伤1胎盘异常2受精卵滋养层发育迟缓3•多次刮宫•多次分娩•产褥感染•子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤1正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘异常2受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓3受精卵着床子宫下段●●完全性部分性边缘性分类classificationPlacentaprevia完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)或称中央性前置胎盘(centralplacentaprevia)：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。classification部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。classification边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)：胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口但未超越宫颈内口。低置胎盘：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。发生胎盘植入的危险性为50%。classificationclassification临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类典型症状:妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血临床表现Clinicalmanifestations-SymptomsClinicalmanifestations-Symptoms阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短规律宫缩子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血Placentaprevia初次较少（也有致命性出血）反复发作无痛性发生的早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关Clinicalmanifestations-symptoms阴道流血特点1、全身情况：贫血与休克，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。2、产科情况：子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫Clinicalmanifestations-signs体征诊断diagnosis1、病史和临床表现2、辅助检查3、产后检查胎盘及胎膜diagnosis病史和临床表现妊娠晚期反复发生的无痛性阴道流血，且有发生前置胎盘的高危因素diagnosis辅助检查1、B超：最简单、最安全、最有价值。需注意孕周，妊娠中期胎盘前置者不宜过早诊断，可诊断为胎盘前置状态。2、MRI：观察全面、立体，但价格昂贵妊娠中期，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。胎盘妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘3.产后检查胎盘及胎膜diagnosis慎做阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。严禁肛查！危险diagnosis诊断鉴别诊断Differentialdiagnosis胎盘早剥其他原因引起的产前出血：脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。对母儿的影响Effect产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良产褥感染：剥离面接近宫颈外口且贫血易感染围生儿预后不良处理处理原则抑制宫缩止血纠正贫血预防感染treatmentPlacentaprevia根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。期待疗法终止妊娠☆指征孕周34周胎儿体重2000克阴道流血量不多胎儿存活一般情况良好的孕妇。1.期待疗法（expectanttherapy)treatment☆期待的目的减少母亲出血促进胎儿存活适时进行分娩保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。期待疗法方法：左侧卧位，绝对卧床休息至血止，禁性生活及阴道检查及肛查；间断吸氧，适当应用镇静剂；密切观察病情变化，监护胎儿宫内情况；纠正孕妇贫血；应用宫缩抑制剂抑制宫缩.孕龄小于34周，促胎肺成熟.期待时限：期待至孕36周最合适，各项指标显示胎儿已成熟，可适时终止妊娠。终止妊娠终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄在34-36周，出现胎儿窘迫征象或胎心电子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；胎儿死亡或出现难以存活的畸形。终止妊娠方式剖宫产(cesareansection)阴道分娩(vaginaldelivery)——处理前置胎盘的主要手段★指征（1）完全性前置胎盘，持续大量阴道流血。（2）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短期内不能经阴道分娩者。（3）胎心、胎位异常。剖宫产(cesareansection)treatment★子宫切口的选择尽量避开胎盘。☆胎盘附着于子宫后壁-子宫下段横切口☆胎盘附着于子宫侧壁-偏向对侧的下段横切口☆胎盘附着于子宫前壁-子宫下段或体部纵切口☆胎盘大而薄附着于前壁大部分-直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿剖宫产(cesareansection)treatment剖宫产(cesareansection)treatment术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后出血和抢救新生儿准备☆胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒手剥离胎盘，按摩;☆大纱垫压迫止血;☆可吸收线局部“8”字缝扎或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出;☆以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。☆子宫切除术★适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分娩者。★人工破膜★产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产。阴道分娩(vaginaldelivery)treatment预防Prevention采取积极有效的避孕措施避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率预防感染，计划妊娠者戒烟、戒毒，避免被动吸烟加强孕期管理，定期产检，早期诊断，正确处理病例孕妇28岁，孕6产0，孕32周，无痛性阴道流血1小时入院。查体：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月经量阴道流血。B超提示胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈内口。诊断什么？可能的原因是什么？处理？思考题：前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义。前置胎盘的分类、临床表现、诊断及处理原则。胎盘早剥的病理分型、分类及临床表现、并发症。总结前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为反复出现的无痛性阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段summary•了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系•了解前置胎盘对母儿的危害•掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则学习要求Placentaprevia前置胎盘声像图胎盘植入