搜索
骨盆底（三层）及会阴：（了解）第一层：皮肤+皮下+三对肌（坐骨海绵体肌，球海绵体肌，会阴浅横肌）+肛门外括约肌第二层：尿生殖膈（上下筋膜+薄肌层）第三层：肛提肌+筋膜女性内外生殖器的解剖及与邻近器官的关系外生殖器：阴蒂、前庭、大小阴唇、尿道口、阴道口、处女膜、会阴体内生殖器：阴道子宫输卵管卵巢韧带子宫：宫颈、宫体、宫底；四个韧带：阔韧带（子宫动静脉，其他韧带，输尿管）、骶韧带（向后向上，前倾位）、圆韧带（前倾位，，前倾位）、主韧带（固定宫颈，子宫血管和输尿管下段穿过）输卵管：伞（拾卵）、壶腹（宽，精卵结合常见）、峡（最窄）、间质部（宫壁内）。功能：输卵管为卵子和精子结合场所及运送受精卵的管道。组织结构：浆膜层（阔韧带上缘形成），肌层（外纵中环内螺旋），粘膜层（纤毛细胞输送卵子，无纤毛细胞分泌）卵巢：大小（4x3x1）、颜色（灰白色）、功能（产生与排出卵子，分泌甾体激素）、韧带（固有、漏斗）周围器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾与分娩有关的结构特点骨盆：胎儿出生通道，直接影响分娩的顺利与否。骶骨，尾骨，左右髋骨（髂骨，坐骨，耻骨）假骨盆：前方为腹壁下部组织，两侧为髂骨翼，后方为第五腰椎大骨盆（假骨盆）与小骨盆（真骨盆）界线：耻骨联合上缘，髂耻线，骶岬上缘真骨盆：前壁是耻骨联合，后壁是骶骨尾骨，两侧为坐骨，坐骨棘及骶棘韧带。骨盆腔与平面（真骨盆）：入口平面、中平面、出口平面骨盆倾斜度：站立时，入口平面与地面夹角60度卵巢功能及其周期性变化卵巢的功能生殖功能：产生卵子并排卵内分泌功能：分泌女性激素（主要为雌激素、孕激素和少量雄激素，都为甾体类激素）卵巢的周期性变化卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生的周期性变化。卵泡的自主发育和闭锁不依赖促性腺激素；卵泡的自主发育推进至发育成熟的过程依赖促性腺激素。卵泡闭锁：指卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制自行退化的过程。丨始基卵泡丨窦前卵泡：FSH，雌激素，雄激素受体丨窦状卵泡：LH受体，PRL受体募集：卵巢内有一组窦状卵泡群进入生长发育轨道。选择：被募集卵泡中FSH阈值最低的一个卵泡优先发育为优势卵泡，其余的退化闭锁。丨排卵前卵泡，格拉夫卵泡。黄体形成：排卵后，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织形成的卵泡外膜包围，这就是黄体。排卵后7~8天黄体体积和功能达到高峰，直径1~2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9~10天开始退化。黄体细胞逐渐萎缩变小，周围结缔组织和成纤维细胞侵入，黄体逐渐被结蒂组织取代，组织纤维化，外观色白，称为白体。性激素的生理作用雌激素：促进子宫发育，使子宫内膜增生，宫颈口松弛；促进输卵管发育，使输卵管节律性收缩的振幅增加；促进阴道上皮细胞的增生和角化；使阴唇丰满，外阴色素沉着；促进第二性征的发育，使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色；促进卵巢内卵泡的发育；对下丘脑有正负双重反馈调节作用；促进水钠潴留，高密度脂蛋白合成，促进骨基质代谢。孕激素：使子宫肌兴奋性降低，使子宫内膜转为分泌期，宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；抑制输卵管肌肉节律性收缩的振幅；加速阴道上皮细胞脱落；促进乳腺腺泡的发育；对下丘脑有负反馈调节作用；致热作用：使排卵后的基础体温升高0.3~0.5℃；促进水钠排出。孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：协同作用：促进女性生殖器官和乳房的发育拮抗作用：子宫内膜、子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落、水钠潴留与排泄下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节关系下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）：下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统。性腺轴亦受大脑皮层控制下丘脑：释放促性腺激素释放激素（GnRH）60-120min脉冲释放。长反馈：性激素对下丘脑的反馈，较为复杂，短反馈：垂体激素的负反馈，超短反馈：GnRH对本身的负反馈脑垂体：释放促卵泡生成素（FSH）促黄体生成素（LH）卵巢：雌激素，孕激素雌激素：卵泡期：低浓度为GnRH的负反馈，随着卵泡发育，当雌激素达到阈值200pg/ml并维持48h，变为正反馈。黄体期：对下丘脑负反馈孕激素：卵泡期：孕激素水平较低，可增强雌激素对促性腺激素的正反馈。黄体期孕激素水平高，负反馈抑制。子宫内膜及生殖器官其他部位的周期性变化（一）子宫内膜的周期性变化增生期：月经周期的第5~14日，内膜腺体与间质细胞呈增生状态。分泌期：月经周期的第15~28日，子宫内膜呈分泌反应。月经期：月经周期的第1~4日，子宫收缩，螺旋小动脉持续痉挛，变性坏死的内膜剥脱，出血形成月经。（二）生殖器官其它部位的周期性变化1.阴道黏膜的周期性变化排卵前上皮增厚，表层细胞角化，细胞内糖原含量丰富排卵后表层细胞脱落2.宫颈粘液的周期性变化排卵前粘液量逐渐增加排卵期粘液稀薄透明，拉丝度达10cm以上，见典型羊齿植物状结晶排卵后粘液量逐渐减少，见椭圆体3.输卵管的周期性变化雌激素促进纤毛细胞生长和分泌细胞分泌，加强肌层节律性收缩振幅，孕激素抑制输卵管收缩整幅，抑制纤毛细胞生长，降低分泌细胞分泌。获能，受精，着床，蜕膜获能：精子在子宫腔和输卵管游动过程中，精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中的α和β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇和磷脂的比率与膜电位发生改变，从而使膜稳定性降低，约需7小时。受精：精卵相遇→顶体反应→穿过放射冠透明带→精卵融合→life精子和次级卵母细胞结合形成受精卵的过程。顶体反应：精子与卵子相遇，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂形成小孔释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带。获能的精子与卵子外围的放射冠接触后与精子受体结合，精子头部的外膜和顶体前膜融合、破裂、释放顶体酶。使精子能够穿越放射冠和透明带。透明带反应：借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合。精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带——保证人类单精子受精。一旦精子穿过透明带后，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。保证单卵受精。着床：晚期囊胚透明带消失逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。定位-粘着-穿透晚期胚泡植入子宫内膜的过程。分为定位，黏附，穿透。必须具备：1透明带消失2胚泡内滋养细胞分化出合体滋养细胞3胚泡和子宫内膜必须同步发育且功能协调，子宫有一短暂敏感期，允许受精卵着床4孕妇体内有足量孕酮。蜕膜：孕期子宫内膜又叫蜕膜。在孕酮作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时子宫内膜称为蜕膜。分为底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜。胎盘结构和功能胎盘（placenta）构成：羊膜：胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。无血管、神经、淋巴。叶状绒毛膜：胎盘的胎儿部分。占胎盘主要部分。与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜。绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干，向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（freevillus）。长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoringvillus），一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetallobe），一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetallobule）。母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行。底蜕膜:胎盘的母体部分，占胎盘很小部分。底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板，从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见20个母体叶。胎盘功能：1气体交换：O2和CO2以简单扩散交换（水、K、Na、脂肪酸）2营养物质供应：葡萄糖，电解质、氨基酸及维生素，大分子物质免疫球蛋白3排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外4防御功能：屏障作用有限，母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力5合成功能：主要合成激素和酶妊娠期母体生殖，循环、血液，泌尿系统变化生殖：宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大；宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少；妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩。子宫峡部非孕时长约1cm,妊娠后变软，临产后伸展至7～10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段。妊娠期卵巢略增大，排卵和新卵泡发育停止，出现妊娠黄体，妊娠6～7周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续。黄体功能于孕10周后由胎盘取代。乳房妊娠早期开始增大，充血明显。乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起。妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成。正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时。循环：心尖搏动左移1～2cm；心浊音界稍扩大；心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音；心脏容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次。心排出量妊娠32～34周达高峰，左侧卧位较未孕时约增加30%，临产后在第二产程心排出量显著增加。血压妊娠早期及中期血压偏低，妊娠晚期轻度升高。血容量32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩血液：红细胞计数3.6×1012/L血红蛋白值约为110g/L血细胞比容0.31～0.34孕妇储备铁0.5g，易缺铁白细胞妊娠7～8周开始轻度增加，妊娠30周达高峰主要为中性粒细胞增多，单核细胞和嗜酸粒细胞无改变。妊娠期血液处于高凝状态，血小板数无明显改变，凝血时间无明显改变泌尿：妊娠期肾脏略增大，夜尿量多于日尿量，孕妇易患右侧急性肾盂肾炎早中晚期妊娠的诊断方法及原理早期：症状：1停经2早孕反应（头晕，疲乏，是谁，食欲缺乏，偏食厌食，恶心，晨起呕吐厌恶油腻，12周后消失）3尿频（12周后消失）体征：1生殖器变化：阴道粘膜及宫颈充血水肿，变软呈紫蓝色。黑加征（hegarsign）：早期妊娠时，由于子宫颈变软和子宫峡部极软，双合诊检查时感觉宫颈和宫体似不相连。2乳房变化：乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，乳头周围出现蒙氏结节。辅助检查：1妊娠试验：HCG，受精后七日血清中可检出。放射性免疫法测β亚型＜3μg/ml阴性，＞6μg/ml阳性.2超声：（1）B超①妊娠囊（gestationalsac,GS）：妊娠最早标志，4-5周可测②卵黄囊：子宫妊娠标志，妊娠囊内一个亮回声环状结构，中间为无回声区③胚芽与原始心管的搏动：孕五周可见胚芽，八周可见原始心管搏动④妊娠8周后可测头臀长度（crown-rumplengthCRL）（2）超声多普勒：胎心率150-160bpm3宫颈粘液检查：蛋白量多，水与钠盐减少，故宫颈粘液少而粘稠，形成粘液栓。涂片可见排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶。4基础体温（BBT）测定：BBT双相型，体温升高持续18日不下降，早孕可能大，持续3周考虑早孕。中晚期病史与体征：1子宫增大2胎动（fetalmovementFM）胎动自测法：孕妇每日早中晚3次卧床计数胎动，每次1消失，相加乘以4即为12小时胎动。胎动≥30次/12小时或≥4次/小时为正常，连续两日胎动≤3次/小时则为异常。3胎儿心音（国内：120-160bpm），4胎体：20周后可经腹壁触到胎体，24周后可群分头背臀肢体。辅助检查1超声2胎儿心电图（FECG）12周后即可能显示，20周成功率更高。胎产式，胎先露，胎方位定义及诊断方法1胎产式胎产式（fetallie）：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（longitudinallie）,两者纵轴垂直者称横产式（transverselie），两纵轴交叉成角度称斜产式，是暂时的，多数转为纵产式。2胎先露胎先露（fetalpresentation）：最先进入骨盆入口的胎儿部分为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同分为枕先露、前囟先露、额先露及，面先露。臀先露分为：混合臀先露，单臀先露，单足先露和双足先露。偶尔头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称符合