妇产科常见疾病

第二章妊娠并发症第一节流产凡妊娠满28周前终止，胎儿体重不足1000克者，称为流产(abortion)。流产发生在妊娠12周以前称早期流产；发生在12~28周之间者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产，【病因】1.染色体异常早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%～60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。2.环境因素过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲醛等)和物理因素(如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产。3.母体因素：（1）全身性疾病；（2）内分泌失调；（3）生殖器官疾病；（4）创伤。4.胎盘内分泌功能不足5.免疫因素【病理】早期流产胚胎多已死亡，底蜕膜坏死，出血，绒毛从蜕膜层剥离，妊娠8周前，绒毛与子宫蜕膜联系不牢固，胎盘容易与子宫壁完全剥离排出，出血不多，流产容易完全；妊娠8～12周，胎盘尚未完成，但绒毛植入底蜕膜已较深，常不完全剥离排出，致流产不完全，故出血量多；妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产过程与足月分娩相似。【临床表现和防治】一、先兆流产停经后阴道流血，量少于月经伴下腹部轻微疼痛，腰酸，作坠。阴道检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。尿妊娠试验阳性，超声波检查有胎心，胎动波。处理：符合计划生育者可予以保胎，保胎者可卧床休息，尽量少作阴道检查，避免刺激子宫。用鲁米那30mg每日三次；或安定2.5mg每日三次。黄体功能不全者可用黄体酮20mg每日一次肌注。有人认为维生素E有利于胚胎发育，可用100～200mg每日三次口服。如经2周治疗症状未见改善，或辅助诊断胚胎已死应考虑终止妊娠。二、难免流产流产已不可避免，阴道流血增多，常多于月经量，下腹部阵发性疼痛且加剧。阴道检查，子宫颈口一开大，子宫大小与妊娠月份相符或偏小。尿妊娠试验可能是阳性或阴性。处理：尽量使宫腔内容物排出。流血时间短，子宫小于12周者给予刮宫，大于12周者可先肌注催产素5单位，共4～6次或用催产素10～20单位加入5%葡萄糖液中静脉滴入，使胎儿胎盘排出。三、不全流产胚胎或胎儿已排出，胎盘部分或全部遗留于宫腔，影响子宫收缩致反复出血，甚至因失血过多而发生休克。流血时间长，易感染。阴道检查，子宫颈口开大或松弛，子宫小于停经月份，有时可见组织嵌顿于宫颈口，尿妊娠试验常为阴性。处理：应吸宫或刮宫清除宫腔残留组织。出血时间较长者，应同时给抗生素预防感染。出血较多者可静脉输液、滴注催产素同时刮宫。必要时输血。四、完全流产常发生在8周前或12周以后的妊娠，胚胎或胎儿及其附属物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹疼消失。阴道检查，子宫颈口已闭，子宫缩小，接近正常。处理：一般不需处理。或酌情给宫缩剂和铁剂。五、稽留流产（过期流产）胚胎死亡已超过2个月仍稽留于宫腔内。病人可曾有过先兆流产症状，所以子宫不再增大。阴道检查子宫小于停经月份，尿妊娠试验阴性。死胎、坏死的胎盘可释放凝血活素，导致凝血功能障碍，而流血不止。处理：确诊后应作凝血功能检查有异常者应先纠正凝血功能，以后再处理死胎。无异常者可口服己烯雌酚5～10mg每日3次,共3～5天以提高子宫对催产素的敏感性。子宫小于12周可钳刮，大于12周者可利凡诺尔或催产素、前列腺素引产。第二节异位妊娠概述:受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy)。根据受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。是妇科急腹症之一，发病率为1/100，其中输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%。本节主要介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、间质部。异位妊娠【部位】异位妊娠【病因】1．输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。2．输卵管手术史输卵管绝育史及其他手术史，输卵管妊娠的发病率为10%～20%。3．输卵管发育不良或功能异常。4．辅助生育技术。5．避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。异位妊娠【病理】(1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8～12周的输卵管壶腹部妊娠。(2)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于妊娠12～16周。(3)陈旧性宫外孕:输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化与周围组织粘连，临床称为陈旧性宫外孕。(4)继发腹腔妊娠:异位妊娠1．症状：(1)停经多有6～8周停经史，20%～30%患者无停经史。(2)腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心﹑呕吐。(3)阴道流血多为不规则点滴出血，量少，色暗红。(4)晕厥与休克由于腹腔内出血及剧烈腹痛所致。(5)腹部包块输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者，血块凝固与周围组织粘连形成包块。异位妊娠2．体征：(1)一般情况腹腔内出血患者呈贫血貌，面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。(2)腹腔检查下腹有明显压痛及反跳痛，出血多时腹部有移动性浊音，有些患者有腹部包块，若反复出血，包块可不断增大变硬。(3)妇科检查阴道内有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠未破裂或流产者除子宫稍大较软外，其他体征不明显；输卵管妊娠破裂或流产时，后穹隆饱满、触痛，宫颈摇摆出现剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛（此为输卵管妊娠的主要体征之一）；内出血多时子宫有漂浮感，子宫一方触及包块大小、形状、质地常有变化，边界不清，触痛明显。异位妊娠【诊断】1．病史、症状、体征。2．HCG测定β-HCG测定是诊断异位妊娠的重要方法。3．超声诊断B型超声对诊断异位妊娠有帮助。4．阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法。5．腹腔镜检查适应于急腹症鉴别和输卵管妊娠未破裂或流产者，对大量内出血或伴有休克者禁用。6．子宫内膜病理检查。诊刮仅使用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。【鉴别诊断】主要与黄体破裂出血，急性盆腔炎，急性阑尾炎，流产，卵巢肿瘤扭转相鉴别。异位妊娠【治疗原则】1．手术治疗：分保守手术和根治手术。手术适应证：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者；④随诊不可靠者；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌证者。2．药物治疗(1)化学药物治疗：主要适应于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。符合下列条件：无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未流产或破裂；输卵管妊娠包块直径≤4cm；血β-HCG﹤2000u/L；无明显内出血。(2)中药治疗：活血化淤，消症为治疗原则，但应严格掌握指证。3．期待治疗适应证：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂的证据；④血β-HCG1000u/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。第三节妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征(hypertensivedisorderofpregnancy)简称妊高征，为妊娠特发性疾病。妊娠20周以后，出现水肿、高血压、蛋白尿。严重者出现抽搐、昏迷，威胁母儿生命。通过产前检查，尽早发现，及时治疗，为预防本病的主要措施。【病因和发病机理】尚不清楚，学说较多。1.免疫学说。2.胎盘或滋养细胞缺血学说。3.血管内皮细胞受损。4.遗传因素。5.营养缺乏。6.胰岛素抵抗。【高危因素】初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、基因T235阳性、营养不良等。临床表现:高血压、水肿、蛋白尿、严重者子痫一、轻度妊高征：血压轻度升高至140/90mmHg以上或较基础血压（妊娠20周前）升高30/15mmHg，伴有轻微蛋白尿或水肿。水肿常是首先出现的症状，由于钠的潴留所致，经休息后不能消退。【分类及临床表现】“+”水肿局限于足髁及小腿；“++”水肿延及大腿，皮肤如桔皮样；“+++”水肿延及外阴及腹部，皮肤薄而亮；“++++”全身水肿，有时伴有腹水。有时体表虽无水肿，但体重增加，如妊娠晚期每周体重增加超过0.5公斤，反映组织内水份潴留，称隐性水肿。临床上按水肿的程度分为四级：二、中度妊高征孕妇不但表现了上述症候，且血压进一步升高，但低于160/110mmHg；蛋白尿持续存在，量逐渐增加，超过0.5g/24小时，反映血管进一步痉挛和病情进一步加重。三、重度妊高征为病情更进一步发展，血压≥160/110mmHg，持续12小时以上；蛋白尿“++”～“+++”，或尿蛋白定量5克/24小时；伴水肿。㈠先兆子痫除上述表现外，有头昏、头痛、眼花、胸闷及呕吐等症状称为先兆子痫；如不及时治疗，抽搐即将发生。㈡子痫在上述症状基础上有抽搐、昏迷的称为子痫。子痫可发生在妊娠期、分娩期或产后24小时内，分别称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。【治疗原则】一、轻度妊高征以门诊治疗为主，增加孕期检查次数。适当减轻工作，或卧床休息，向左侧卧位，有利于改善于子宫胎盘血液循环。全身水肿时适量限制钠盐摄入。药物可用镇静剂如安定2.5～5mg每日三次，或鲁米那30～60mg每日三次，口服。二、中度、重度妊高征均应住院治疗，向左侧卧位，除进行必要的药物治疗，还需检测胎盘功能，防止胎儿发生意外。㈠解痉药硫酸镁，可肌注或静脉用药，但滴速以每小时1g为宜，最快不超过2g，24小时总量不超过20g。如呼吸16次/分或膝反射消失，24小时尿量600ml者禁用。用时需备10%葡萄糖酸钙以解毒。㈡冬眠合剂有解痉镇静作用，由氯丙嗪50mg、度冷丁100mg、非那根50mg组成。治疗效果较佳。镇静剂用于对硫酸镁有禁忌或疗效不显者。因这些药可通过胎盘抑制新生儿呼吸，故近分娩期谨慎使用。㈢降压药肼苯哒嗪为首选药，此药能扩张周围小血管，使外周阻力降低，从而降血压尚有增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量的作用。用药时以维持舒张压90～100mmHg为妥。。㈣利尿药利尿不能防止病情发展，也不能降低围产期死亡率，一般不用。有全身水肿、肺水肿、脑水肿等可用。常用药物有速尿、甘露醇或山梨醇。㈤扩容治疗红细胞压积大于35%主张扩容，可选择白蛋白、全血、血浆或低分子右旋糖苷静脉滴注。用后可改善重要器官的灌注量，纠正组织缺氧，可使症状缓解。但扩容同时要防止肺水肿和心力衰竭发生。㈥适时终止妊娠妊高征是由妊娠引起的疾病，一旦终止妊娠，病情即可缓解。终止指征：①先兆子痫经24～48小时积极治疗症状仍未控制或胎盘功能减退，胎儿已成熟，可选用引产或剖宫产结束妊娠。即使胎儿未成熟，病情严重者也以终止妊娠为好。②子痫在抽搐控制且清醒后8～12小时考虑终止妊娠，原则上采用引产，引产失败应及时剖宫产，如有产科指征或胎盘功能严重减退者应作剖宫产。