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xx县人民医院妇产科教研室xxx妇产科学绪论妇产科学的范畴:妇科学Gynecology产科学Obstetrics计划生育Familyplanning•妇科学基础•女性生殖器炎症•女性生殖器肿瘤•生殖内分泌疾病•女性生殖器官损伤性疾病•女性生殖器官发育异常及先天畸形•女性其他生殖器疾病妇科学产科学基础生理产科学病理产科学胎儿及早期新生儿学产科学胚胎发育胎儿生理与病理早期新生儿孕产妇围产医学（Perinatology）计划生育是我国的一项基本国策。主要研究女性生育的调控。包括避孕、绝育、优生等内容。密切与妇幼保健、妇女健康相结合。计划生育（familyplanning）1.妇产科学与女性的整体密不可分。2.不少妇科疾病常常是产科发生问题后的延续。3.不少与妊娠有关的异常又常常是由妇科疾病所造成的。4.女性生殖器官和身体其他脏器密切相关。5.妇产科学不仅是临床医学，同时也是预防医学。二、妇产科学的特点例如：1.月经来潮是由大脑皮质-下丘脑-腺垂体-卵巢等一系列神经内分泌调节，并作用于靶器官——子宫的结果。2.分娩时骨盆底软组织受到损伤可导致子宫脱垂。3.产后大出血导致希恩（Sheehan）综合征。4.输卵管慢性炎症能够引起异位妊娠。妇产科学虽然人为地将其分为产科学、妇科学和计划生育三部分，但三者间却有着共同的基础，那就是均面对女性生殖系统的生理与病理，而且产科疾病和妇科疾病多有互为因果的关系。三、妇产科学近代进展1.产科学理论体系的根本转变2.产前诊断技术不断创新3.生殖生理学的迅速进展4.女性生殖内分泌学的飞跃发展5.妇科肿瘤学发展极快6.妇女保健学的建立四、怎样学习妇产科学通常分为两个阶段：理论学习、临床实习临床实习的任务：做到在上级医师的指导下，认真参加妇产科的临床诊疗实践，锻炼临床思维能力，培养临床实际工作能力。以病人为本，理论与实践相结合。第二章女性生殖系统解剖第一节女性外生殖器阴阜：分布阴毛，呈倒三角形大阴唇：外伤后易形成血肿小阴唇：富含神经末梢阴蒂：富含神经末梢、极敏感、可勃起阴道前庭：菱形区域，内有舟状窝前庭大腺：又称为巴氏腺（Bartholingland），位于大阴唇后部，如黄豆大，左右各一。当腺管口受损阻塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。第二节女性内生殖器1、位置和形态：为一上宽下窄的管道，前壁与膀胱和尿道相邻；后壁与直肠相邻。宫颈与阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹隆，其中后穹隆最深，与盆腔最低点直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流。（一）阴道（vagina）2、组织结构：自内向外为黏膜、肌层和纤维组织膜。黏膜层由复层扁平上皮覆盖，有许多横行皱襞，有较大伸展性，无腺体，受性激素影响有周期性变化。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成。阴道壁富有静脉从，损伤后易出血或形成血肿。1、位置和形态：位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。呈前后略扁的倒置梨形，前倾前屈。分为宫体、宫底、宫角、宫颈。宫体与宫颈的比例：女童期为1:2成年女性为2:1老年女性为1:1（二）子宫（uterus）子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。子宫冠状切面子宫矢状切面子宫峡部：宫体与宫颈之间最狭窄的部分。其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转变为宫颈黏膜，称为组织学内口。在非孕期长约1cm，妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7~10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。宫颈管：成年女性长2.5~3.0cm宫颈管以阴道为界分为上下两部：上部占宫颈的2/3，称为宫颈阴道上部；下部占宫颈的1/3，伸入阴道内，称为宫颈阴道部。未产妇的宫颈外口呈圆形；经产妇受分娩影响形成横裂。（1）宫体肌性器官，由内向外为子宫内膜层、肌层和浆膜层。（2）宫颈宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位2、组织结构子宫的韧带（1）圆韧带：左右各一，维持子宫呈前倾位置的作用。（2）阔韧带：左右各一，分前后两叶，限制子宫向两侧倾斜。形成骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）及卵巢固有韧带（卵巢悬韧带）。（3）主韧带（宫颈横韧带）：左右各一，是固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。（4）宫骶韧带：左右各一，维持子宫前倾位置。输卵管1、位置和形态：位于阔带韧带上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近。由内向外分为：间质部峡部壶腹部伞部2、组织结构：由外向内为浆膜层、平滑肌层、黏膜层平滑肌层（协助拾卵、运送受精卵、阻止经血逆流、控制感染扩散）黏膜层（有纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞4种）输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。卵巢1、位置和形态：由外侧的骨盆漏斗韧带和肉侧的卵巢固有韧还悬于盆壁与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。为一对扁椭圆形性腺。成年女性卵巢约4×3×1cm大小，灰白色。1、组织结构：卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体，由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成；髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。第三节血管、淋巴及神经（一）动脉：1、卵巢动脉：自腹主动脉发出，供应卵巢及输卵管。2、子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在子宫外侧相当于宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管到子宫侧缘。此后分为上下两支（上支分为宫体支、宫底支、输卵管支及卵巢支；下支为宫颈-阴道支）。3、阴道动脉：为髂内动脉前干分支，分布于阴道中下段前后壁、膀胱顶及膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。4、阴部内动脉：为髂内动脉前干终支。分4支：痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。（二）静脉盆腔静脉与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉从，并相互吻合，使盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉右侧汇入下腔静脉，左测汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。（三）淋巴：分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组1、外生殖器淋巴（1）腹股沟浅淋巴结：上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、阴道下段、会阴及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入髂外淋巴结。（2）腹股沟深淋巴结：位于股静脉内侧，收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴。汇入髂外及闭孔等淋巴结。2、盆腔淋巴（1）髂淋巴组：由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；（2）骶前淋巴组：位于骶骨前面；（3）腰淋巴组：位于腹主动脉旁。1、外生殖器的神经：主要由阴部神经支配。含感觉和运动神经纤维。在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经）3支，分布于会阴、阴唇及肛门周围。2、内生殖器的神经：主要同交感神经和副交感神经支配。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能有节律性收缩，还能完全分娩活动。（四）神经女性内、外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。第一节骨盆(pelvis)一、骨盆的组成二、骨盆的分解三、骨盆的类型一、骨盆的组成：1、骨盆的骨骼骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成；骶骨由5~6块骶椎融合而成，其上缘明显向前突出，称为骶岬。尾骨由4～5块尾椎合成。2、骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。3、骨盆的韧带骶结节韧带、骶棘韧带骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分娩。真、假骨盆：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界a)假骨盆：又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前方为腹壁下部、两侧为髂骨翼，其后方为第5腰椎。与产道无直接关系。b)真骨盆：又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道。二、骨盆的分界：1、女型骨盆：骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm。2、男型骨盆：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骨盆腔呈漏斗形。二、骨盆的类型：3、类人猿型骨盆骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜。4、扁平型骨盆骨盆入口呈扁椭圆形，入口横径大于前后径，耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧度，故骨盆浅。类人猿骨骼第五节骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓后方为尾骨尖两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节尿生殖三角（尿道和阴道通过）肛门三角（肛管通过）骨盆底由外向内分为3层（一）外层：由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉及一括约肌组成1.球海绵体肌收缩时能紧缩阴道，故又称阴道括约肌。2.坐骨海绵体肌3.会阴浅横肌4.肛门外括约肌（二）中层：为泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成，其中有尿道和阴道穿过。1.会阴深横肌2.尿道括约肌环绕尿道，控制排尿（三）内层：为盆膈，是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌：每侧肛提肌自前内向后外由三部分组成1.耻尾肌：为肛提肌的主要部分，受损伤可致膀胱、直肠脱垂2.髂尾肌3.坐尾肌会阴广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚3~4cm，又称为会阴体。由表及里为：皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。会阴中心腱由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腱共同交织而成。第六节邻近器官女性生殖器官与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。尿道：始于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。由于女性尿道短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。膀胱：膀胱底部与宫颈及阴道前壁相连，其间组织疏松，盆底肌肉及其筋膜受损时，膀胱与尿道可随宫颈及阴道前壁一并脱出。输尿管：起自肾盂，在宫颈部外侧约2.0cm，于子宫动脉下方穿过在位于宫颈阴道上部的外侧1.5~2.0cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱。结扎子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。分段：腹段、盆段、壁内段狭窄三部直肠：上接乙状结肠，下接肛管，前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠前面与阴道后壁相连，盆底肌肉与筋膜受损伤，常与阴道后壁一并脱出。肛管借会阴体与阴道下段分开，阴道分娩时注意避免损伤肛管。阑尾：通常位于右髂窝内，下端有时可达右侧输卵管及卵巢部。若妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。若发生在妊娠期，增大的子宫使阑尾向外上方移位。