妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断

CompanyLogo妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断咸宁市中心医院同济咸宁医院王秀虹CompanyLogo妇产科急腹症是指:因妇产科疾病引起的剧烈腹痛，或者是原有的腹痛加剧，或原无腹痛而突然发生。CompanyLogo常见原因：1、异位妊娠2、流产3、胎盘早剥、胎盘植入4、卵巢肿瘤蒂扭转5、子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）6、妇科炎性疾病7、黄体破裂8、子宫腺肌症、痛经9、卵巢癌破裂CompanyLogo妇产科急腹症发病时很急，大多有剧烈腹痛或休克，需要我们及时作出诊断及治疗，稍有拖延，就会危及患者生命。为了便于妇科急腹症与其它疾病的鉴别诊断，我们从年龄上加以区分。CompanyLogo病例（1）李某某，女，3岁半，因腹痛12小时，呕吐5次入胃肠外科，入院时体检：P120次/分，T38，BP70/30mmhg，腹肌紧张，下腹压痛反跳痛阳性，以右下腹为甚，并可扪及一女拳大包块，形状不规则。1、最可能的诊断？2、怎样明确诊断？3、治疗方法？CompanyLogo一、幼女或无性生活史女性最常见的为卵巢肿瘤蒂扭转注意一定要问清病史，注意患者隐瞒，建议急查尿HCG！！很多临床医生上当CompanyLogo临床表现主要有：在剧烈活动或体位改变后既往有卵巢肿瘤病史突然发生下腹痛或偏向于一侧临床表现主要有：1.在剧烈活动或体位改变后2.既往有卵巢肿瘤病史3.突然发生下腹痛或偏向于一侧CompanyLogo4.疼痛可随体位改变加剧或缓解5.可伴有恶心、呕吐，少数患者可出现休克6.体检有腹肌紧张、下腹一侧可扪及包块伴压痛7.超声CT检查有助于诊断CompanyLogo临床上往往与阑尾炎不易区分一旦确诊尽早手术，根据卵巢有无坏死来决定是否保留。CompanyLogo其次痛经在青春期女孩中较常见，很好鉴别，注意合并卵巢肿瘤病史。黄体破裂也是妇科常见急腹症，但是大多数不伴休克，疼痛也较轻，发生在月经后半周期，性生活为常见诱因，多可保守治疗。CompanyLogo病例（2）30岁，G4P1，顺产一胎，lmp3月前，孕55天在当地医院超声检查：宫内妊娠，胚胎成活。因腹痛6小时在附近医院输液治疗，治疗过程中昏倒一次，当时测BP6840mmhg，P110次分，入院时BP为0，p135次，昏迷，腹肌紧张，压痛反跳痛（），B超腹腔大量积液，子宫现态失常，右侧突出，未见胎儿。1.最可能诊断是什么？2.怎样明确诊断？3.处理？CompanyLogo二、生育期妇女1.最常见：异位妊娠（宫外孕）临床表现：停经、腹痛、阴道流血、肛门坠胀、晕厥或休克CompanyLogo体检：妇科检查：后穹窿穿刺：超声：CompanyLogo部分患者没有明显的停经史，表现为持续性少量阴道流血根据病变部位的不同、出血量的多少等其临床表现也各不一样。注意子宫角部妊娠！注意部分患者隐瞒病史CompanyLogo异位妊娠的治疗原则：腹腔内出血、血压下降、包块较大、HCG较高等手术部分患者考虑保守治疗有生育要求的患者建议手术CompanyLogo2.流产先兆流产难免流产不全流产完全性流产感染性流产稽留流产需要与急腹症鉴别的主要是难免流产及不全流产CompanyLogo在诊断及治疗方面比较好区分。难免流产及不全流产及时清宫。CompanyLogo病例（3）张某某，女，35岁，G5P1，人流1次，引产2次，末次月经7月前，因腹痛3小时看急诊，生命体征稳定，超声提示胎心胎位羊水正常，胎盘位于子宫前壁，无明显子宫收缩，休息后腹痛缓解，未住院回家，20小时后再次腹痛呕吐入院BP83/54mmhg,P110次，腹肌紧张，压痛反跳痛，超声提示未见胎心音，盆腔积液。1、诊断？2、明确诊断？3、处理？CompanyLogo3、胎盘植入大多数胎盘植入不会出现腹痛，随着人工流产例数次数的增加，因胎盘植入并穿透子宫肌层，侵蚀周围组织器官而出现腹腔大出血、休克甚至死亡。难以考虑到这种疾病，超声不易发现，误诊率高，一旦发生，后果严重。CompanyLogo4、胎盘早剥有典型的临床表现，辅助检查明确，较为容易诊断一旦出现急腹症，处理要及时CompanyLogo5.子宫内膜囊肿破裂（巧克力囊肿）临床表现：经前期或经期发生腰骶部及盆腔疼痛伴有下腹压痛反跳痛腹肌紧张妇检宫颈摇举痛、盆腔内可扪及不活动形状不规则的包块伴压痛超声检查提示包块、陶氏腔少量积液CompanyLogo6、卵巢肿瘤蒂扭转7、黄体破裂月经后半周期，与剧烈活动或性生活有关，体检妇检有腹腔内出血的表现，后穹窿穿刺可抽出不凝血，B超检查有腹腔内出血，可有也可无包块。与异位妊娠相似。CompanyLogo8、感染性疾病急性出血性输卵管炎、盆腔炎、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎等有感染史（宫腔操作、上行性感染），腹痛，发热等，血象高、不伴贫血，抗炎治疗有效CompanyLogo9、子宫腺肌症、痛经有腺肌症病史，经期出现，经后缓解CompanyLogo三、绝经前期及老年妇女卵巢肿瘤破裂，多为恶性肿瘤，预后较差。术前要做好准备，术中快检，必要时扩大手术。卵巢肿瘤蒂扭转CompanyLogo病例（4）陈某某，女，65岁，绝经16年，腹痛2天入院，生命体征稳定，下腹压痛，反跳痛，妇检：外阴阴道未见异常，宫颈轻度摇举痛，左侧附件区扪及女拳大的包块，边界清楚，触痛1、最可能的诊断？2、怎样明确诊断？3、治疗？CompanyLogo小结：无性生活史多为卵巢肿瘤蒂扭转、黄体破裂、痛经生育年龄妇女多为1、与妊娠有关，异位妊娠、流产、胎盘早剥、胎盘植入2、与妊娠无关，肿瘤扭转、破裂、炎性疾病、子宫腺肌症、子宫肌瘤变性等老年妇女要考虑卵巢恶性肿瘤破裂的可能，卵巢肿瘤蒂扭转也常见CompanyLogo容易误诊的疾病：阑尾炎、胃肠炎、弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、脾破裂、泌尿系结石、肾错构瘤破裂CompanyLogo谢谢大家！